张景岳“情志三郁”理论探析

饶 炼，刘煜德

(广州中医药大学第一临床医学院,广州 510000)

明代之前，郁证多以《内经》之“五郁”及朱丹溪之“六郁”为主流思想，此时之郁多是以郁滞为病因病机特点的一类疾病之概括，是广义上的郁证，如 “六郁”则为气、血、痰、火、湿、食6种病理因素郁积体内致病。然现代中医内科学中所言郁证为情志郁证，是为狭义郁证，体现了情志与郁证产生的密切关系。《内经》虽未提出情志郁证，却是情志郁证最早的理论来源，在此基础上张景岳在《景岳全书·郁证》专篇论述了“情志三郁”，明确了怒、思、忧可以致郁及其症状特点及治法方药。张景岳“情志三郁”与《内经》有着深厚的渊源，本文对张景岳的“情志三郁”理论与《内经》的渊源、发生机理及特点谈谈个人的认识。

1 “情志三郁”理论渊源

1.1 《内经》“情志致病”

情志致病源于《素问·阴阳应象大论》：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧……喜怒伤气，暴怒伤阴，暴喜伤阳。[1]35”五脏产生喜怒悲忧恐5种情志，喜怒等情志变化可以伤气，突然大怒损伤阴气，突然大喜损伤阳气。情志是人体精神状态的一种体现，能够影响机体的生理病理状态。情志不调超过人所能承受的范围则阴阳不和、脏腑失调、气机不畅而发病。《素问》有云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。[1]192”“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也”[1]666。《内经》有着完备而丰富的情志理论体系，将五志归属于五脏，认识到情志对于疾病产生的重要作用，并详细记载了五志过极产生脏腑病变的病机特点。虽未明确提出情志郁证，却是张景岳情志郁证核心的理论来源之一，如怒郁之“大怒气逆”，思郁之“思则气结”等。但张景岳的情志郁证理论有继承更有发展与创新，《景岳全书》论述郁证更有某一诱因导致情志不遂，伤及本脏及他脏相应的症状特点，对于辨证更加清晰明朗。

1.2 “情志三郁”与《内经》“五郁”

“郁”最早记载于《内经》运气学说之“五郁”，张景岳的郁证开篇即对“五郁”做了大篇叙述。“五郁”是“情志三郁”重要的思想来源，但两者却不是一脉相承的关系，“情志三郁”来源于“五郁”亦有别于“五郁。”

1.2.1 病因病机之异同 《素问·六元正纪大论》曰：“五运之气……郁极而发，待时而作也……五常之气，太过不及，其发异也。[1]543”五气运行，每运各主一年，五运之气异常，太过或不及皆致气郁，郁积到一定程度应时而发，给自然界带来相应灾害，对于人体则产生相应的病理改变。以此来看，《内经》“五郁”更多地是运气学说理论中的一种概念，五气郁积过极，人体感受此郁极之气而发病，病机症状因时而异，如土郁之病湿邪郁滞，脾为湿困，出现腹痛肠鸣、大便频数甚至心痛胁胀满、呕吐霍乱、水饮发作等症状。张介宾论述“情志三郁”借用“五郁”这一概念，因两者病机有相通之处“郁极而发病”，但同时病机却不完全相同。情志郁证是为人体自身情志不调，五志郁极，气机郁滞而使脏腑功能受损致病，是因郁而病，自内而发。从病因上“五郁”致病可归属于外感邪气，情志郁证则为内伤七情。从“郁”病机特点来说，“五郁”不仅是气机郁滞，木郁为肝气郁滞、经络不通，火郁为热邪郁结于内，土郁为湿邪壅滞，金郁为燥为闭，水郁为寒邪内盛，痹阻心脉、经络而为病。情志郁证主因情志不节，主要引起气机不畅，“思则气结”“怒则气上”“悲则气消”“忧则气聚”，故“五郁”是“情志三郁”的思想启蒙。“情志三郁”概念亦来源于“五郁”，病机有相同之处却又明显不同，正所谓：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。[2]229”

1.2.2 辨证论治之异同 《景岳全书·郁证》中“论《内经》五郁之治”占据了相当大的篇幅，实则泄之，虚则补之，“五郁”致病多为实证，治之予“木郁达之、火郁发之、土郁夺之、金郁泄之、水郁折之”。但张介宾提出并非郁证均为实证。《景岳全书·郁证·论情志三郁证治》云:“自古言郁者, 但知解郁顺气, 通作实邪论治, 不无失矣。[2]229”“情志三郁”早期多为实证，宜泄宜折，后期脏腑受伤、正气已损，虚证居多，治疗不宜拘泥于五郁的泄折法，应以补虚为本。如思郁“初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补。”张介宾认识到郁证虚证，纠正了世人多以郁证即为实证的片面看法，在郁证早期沿用“五郁”治则，又补充了后期虚证的辨证论治。

2 “情志三郁”病机微探

2.1 怒郁

张景岳说：“怒郁者，方其大怒气逆之时，则实邪在肝，多见气满腹胀，所当平也。及其怒后，而逆气已去，为中气受伤矣，既无胀满疼痛等证，而或为倦怠，或为少食。[2]229”大怒则肝气上逆，初为实证，肝气太盛，则乘脾土，脾胃受伤，运化失调，水津失布，郁积于内，阻滞气机，发为郁证。怒导致的病机特点为肝气上逆，《内经》有云：“怒则气上……“怒则气逆，甚则呕血飧泄”[1]249，“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”[1]18。怒志失常气机上逆，而郁则是郁积于内。单独从张景岳的论述及《内经》来理解，怒志太过更易致气血上逆类疾病，并不直接导致郁证，后期伤及脾胃，运化失常才会导致，但其实两者是有密切病理联系的，结合现代情绪理论研究有助于理解怒郁的产生机理。怒是遇到不合情理或者与自己意愿相违背的事情，是精神紧张程度逐渐加深的一种情绪体验。怒的表现形式主要有两种，一是指向外界，向外宣泄怒意，表现为大声责骂等，是为愤怒；一是指向自我，怒意憋闷于心，不满情绪得不到排解，表现为心情沉闷，此为郁怒[3]46。愤怒多为肝火盛，肝气上逆、气血逆乱而致病，而郁怒以怒气郁积于内、心情压抑为主，病机主要是肝气郁滞。赵艳等[4]分析情志病患者愤怒、郁怒特质的不同应对方式，发现郁怒患者较愤怒患者更倾向于消极应对。愤怒即会向外发泄，较郁怒将不快郁积于内是为积极应对，怒气得到排解，宣泄有度则不会致病，怒气太过则致气血上逆，多成呕血、煎厥、薄厥等，而郁怒之人初始即为压抑怒气，气机郁滞，肝失条达，肝木乘脾，郁证始得。因此，怒郁与郁怒关系更为密切，多是源于郁怒。

2.2 思郁

张景岳曰：“又若思郁者，则惟旷女嫠妇,及灯窗困厄，积疑在怨者皆有之。思则气结，结于心而伤于脾也。”思郁的产生主因思则气结，“思”既指思考、思维的认知过程，也指思考未果引起的情志改变、情绪状态。乔明琦认为七情之思为思虑，即对所思问题未解决时的焦虑不安及忧愁情绪状态[3]49。人的思维活动是在脾的物质基础支持与心的主导下进行，思则心有所存，心神凝聚，气留而不行，故气结。若所思得以解决，心情舒畅，则气结自解，但所思未果则产生焦虑、忧愁的消极情绪，气结不得开解，心脾气滞、脾郁神伤而成郁证。

2.3 忧郁

张介宾说：“又若忧郁病者……多以衣食之累，利害之牵，及悲忧惊恐而致郁者，总皆受郁之类。[2]229”介宾以为忧郁多因生活受累、心系利益得失所诱发，悲惊恐3种情志失调亦可产生忧郁，且可累及五脏。究其病机，《灵枢·本神》：“愁忧者，气闭塞而不行。[5]91”愁忧过度就会使上焦气机闭塞而不得畅行，致肺气郁闭。肺为相傅之官，主气司呼吸，调节一身气机，愁忧伤肺，气机宣降失常，郁滞不畅。张介宾认为五脏皆可伤于忧，而非独肺，五志互通为病，“忧”志为病，伤及心肺肝脾，脏腑气机郁滞，则余四脏之志不伸发为郁证，表现为心情低落、忧愁，对事情失去兴趣，不喜参与活动。但对于惊恐情志失常亦归结于忧郁的病因之中，张介宾未详细论述，笔者存留疑虑，本文稍作探讨。

关于惊、恐情志致病的记载，《景岳全书·论情志三郁证治》：“惊则气乱，恐则气下，必伤肝肾。[2]229”《张氏医通·惊》：“惊则气乱，郁而生火生涎，涎与气搏，变生诸证。[6]189”《类证治裁·郁症》：“恐郁，阳消精怯。[7]118”可见，古人对于惊恐情志致病的病机皆源于《内经》：“惊则气乱，恐则气下”，惊恐过度常致气机逆乱，伤及心肾易成癫狂痫证。《灵枢·口问》：“大惊卒恐则血气分离，阴阳破散”[5]250，临床表现多以精神失常为主，病机为气机逆乱、蒙蔽神机，而郁证则多是以心情抑郁为主要表现，以气机郁滞为主要病机，神志大多正常。是以情志郁证为情志病中的重要组成部分，惊恐过度所致病症是为情志病，但不宜归为郁证。

3 结语

张景岳“情志三郁”理论开启了情志郁证的先河，其郁证的论治思想一直沿用至今，对于现代郁证亦有很大指导意义。“情志三郁”理论核心思想来源于《内经》情志致病理论及“五郁”学说，情志致病理论构成了“情志三郁”学说病机的核心部分，“五郁”是“情志三郁”的概念来源，但两者并不是继承关系，世人对于两者的理解也处于混沌状态。本文从病因病机及辨证论治梳理了“情志三郁”与“五郁”的关系，并结合现代情绪心理学，具体探讨了“情志三郁”的产生机理，结合中医和现代医学更好的理解情志郁证。中医经典理论丰富而精粹，在运用的时候我们需认真研究理解，真正发挥它的指路明灯作用。