弹性髓内钉微创治疗合并胫骨骨折的腓骨粉碎性骨折的临床效果

曾繁云+胡兴华

[摘要]目的 探讨弹性髓内钉微创治疗合并有胫骨骨折的腓骨粉碎性骨折的临床效果。方法 选择2013年1月～2016年1月在我院接受腓骨粉碎性骨折合并有胫骨骨折的患者65例，根据患者的治疗方式不同分为对照组30例、观察组35例，对照组为钢板内固定治疗，观察组的治疗方式为弹性髓内钉微创治疗，对比两组的手术情况及治疗结果。结果 观察组手术时间、切口长度明显短于对照组，术中出血量少于对照组，手术治疗费用显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后回访观察组恢复优良率、骨折愈合时间、并发症发生率均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 弹性髓内钉微创治疗腓骨粉碎性骨折合并胫骨骨折的效果好，且创伤小、并发症少、患者恢复快，还可节省手术费用。

[关键词]弹性髓内钉微；胫骨骨折；腓骨粉碎性骨折；钢板内固定

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（a）-0084-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of elastic stable intramedullary nail （ESIN） as a micro-invasive therapy on treating comminuted fracture of fibula complicated with tibia fracture.Methods The clinical data from 65 patients suffering from comminuted fracture of fibula complicated with tibia fracture from January 2013 to January 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.According to different therapeutic methods，they were divided into two groups.In control group （n=30），plate internal fixation was used，while in observation group （n=35），ESIN was adopted.The operation and therapeutic outcome were compared between the two groups.Results The operation time and incision length in the observation group were significantly shorter than those of the control group.The intraoperative amount of bleeding in the observation group was less than that of the control group.The surgical cost in the observation group was lower compared with that of the control group.The differences mentioned above were all displayed statistical significance （P<0.05）.During follow up visits after surgery，the excellent and good recovery rate，healing time of bone fracture，and incidence of complications in the observation group were all superior to those in the control group with significant differences （P<0.05）.Conclusion In the treatment of comminuted fracture of fibula complicated with tibia fracture，ESIN as a minimal invasion can obtain a favorable effect at advantages of small trauma，few complcations，quick revoery，and cost saving.

[Key words]Elastic intramedullary nail；Tibial Fracture；Fibular comminuted fracture；Plate fixation

腓骨粉碎性骨折多數是受到直接暴力所致，且常合并有胫骨骨折，由于其特殊解剖位置在发生骨折后容易被骨折断端穿破皮肤[1]。目前对胫腓骨骨折的治疗有石膏固定、外固定架固定、钢板固定和髓内钉固定等多种治疗方式，但是对腓骨的粉碎性骨折是否对粉碎节段和平面进行固定以及选择何种内固定方式尚临床存在争议[2-3]，在本研究中将我院收治的腓骨粉碎性骨折合并胫骨骨折患者为例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2016年1月在我院接受腓骨粉碎性骨折合并有胫骨骨折的患者65例，根据患者的治疗方式不同分为对照组30例、观察组35例。观察组中男性19例，女性16例；年龄为18～60岁，平均（38.0±4.5）岁；致伤原因：车祸伤20例，重物砸伤15例。对照组中有男性16例，女性14例；年龄为18～61岁，平均（38.5±5.0）岁；致伤原因：车祸伤18例，重物砸伤12例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均签订自愿研究同意书并经相关医学伦理委员会批准。endprint

1.2治疗方法

对照组采用钢板、髓内钉及外固定架固定胫腓骨骨折，术前以X线片确定骨折情况，术中根据具体情况选择AO解剖型钢板或半管形钢板固定腓骨及胫骨。

观察组采用钢板、髓内钉、外固定架固定胫骨结合AO弹性髓内钉固定治疗。根据术前的X线片选择大小合适的AO弹性髓内钉，在外踝的近端1 cm处做一大小0.5 cm的切口，将所选择AO弹性髓内钉顺行插入，若骨折移位较少可先行闭合复位之后插入髓内钉，若骨折移位明显，则先予以切开复位，以骨折断端为中心，做2～4 cm长的纵行切口将骨折处暴露，在骨折处以通过手指推顶或钳夹复位，插入弹性钉，将钉尾处以套筒折弯剪断埋于皮下，清洗缝合切口。

术后两组均予以相同的处理方式，骨折固定牢靠者无需行外固定，若骨折固定尚不稳定或者患肢出现明显肿胀则予以支具临时固定2～3周。伴有皮肤软组织损伤者缺损处皮肤按时换药，必要情况下可行二期皮瓣植皮。无外固定者在术后2 d即可急性无负重膝踝关功能锻炼，术后6～8周根据患者的恢复情况负重行走，患者出院后每月定期复查。

1.3观察指标

比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、手术切口长度、手术费用，两组术后均随访12～18个月，观察两组的骨折愈合时间，并发症发生情况，并比较两组的关节功能恢复情况。

1.4评价指标

骨折愈合时间以术后的X线检查为准：骨折端可完全负重行走，无疼痛和纵向叩击痛，X线检查显示骨痂生长，骨折线模糊[3]。关节功能恢复情况使用Johner-Wruhs胫骨干骨折疗效评价标准[4]，该评价标准从骨不连/感染、神经血管损伤、畸形、运动范围、疼痛、不太和工作效率等方面进行评价，评分结果优、良、可、差四個标准，比较两组的恢复优良率。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS 21.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术相关指标的比较

对照组的手术时间、手术切口长度和骨折愈合时间长于观察组，且术中出血量和手术费用均高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组术后恢复效果的比较

观察组的关节恢复优良率为94.3%，对照组为96.7%，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组并发症发生率的比较

对照组术后共出现4例并发症，包括2例切口感染，1例退钉和1例切口周围皮肤激惹，对照组的并发症发生率为13.3%，观察组患者术后未出现并发症，差异有统计学意义（χ2=4.973，P<0.05）。

3讨论

腓骨和胫骨组是小腿的两块长骨，腓骨作为非负重性骨，一般情况下可不予以固定，但腓骨对于维持小腿的长度，平衡肌力以及稳定踝关节有重要的作用，若处理不当极易发生骨不连、胫骨骨折不稳、术后畸形和踝关节创伤性炎等严重并发症[5]，并对维持踝关节的正常解剖结构和胫骨的力线方面有重要意义，因此在合并有胫骨骨折的腓骨粉碎性骨折中，固定腓骨对于改善胫骨骨折固定后出现的力线不良有重要作用[6]。

在胫腓骨骨折中腓骨固定的适应症需要满足以下条件：①胫骨粉碎性骨折或骨缺损经外固定架固定后仍不稳定，需腓骨固定支撑；②骨折部位位于腓骨下1/3处或距离外踝6 cm位置，骨折处以通过手指推顶、克氏针撬拔或钳夹复位；③腓骨颈骨折移位明显并伴有腓总神经损伤[7-8]。在腓骨粉碎性骨折的内固定治疗中以往所采用切开复位多钢板内固定，改手术方式虽可获得良好的术野，对骨折部位进行精确复位，但是手术切口长，术中需对骨折端的骨膜及附着肌肉进行剥离，术中的出血量较大，对患者造成的损伤严重，并发症多，不利于骨折的愈合[9]。若放弃固定或只单纯的固定下段则术后需要石膏外固定，不仅增加了患者的不适感，还不利于早期的功能锻炼[10]。弹性髓内钉固定首先在儿童长骨骨折的治疗中应用并取得了不错的效果，之后逐渐在成人腓骨多段粉碎性骨折的治疗中开始应用[1]，该固定方式属于中央型髓内固定，具有应力分享式的力学传导作用，在固定后对患肢的正常生物力学干扰少[11-12]。钛合金良好的弹性恢复力通过髓腔的3个接触点转换为推力和压力，可促进骨折的复位，其弹性固定作用在肢体进行主动活动和部分负重活动时骨折端存在微动，有利于骨痂的形成，可促进骨折的早期愈合。且髓内固定符合生物力学结构，具有横向、轴向和抗弯的稳定性，可避免固定后的骨折端发生移位或成角。另外该治疗方式与传统切开复位比较属于微创方式，其镰刀状的弯头设计为闭合复位提供了方便，对骨膜和局部血运的破坏小，创伤小，利于患者术后的恢复[13]。

虽然弹性髓内钉治疗腓骨粉碎性骨折具有较多的优点，但是在治疗过程中仍需注意，根据腓骨的解剖特点选择大小直径合适的1枚弹性髓内钉进行固定，且不适用于腓骨小头或外踝处的骨折固定。另外，腓骨外侧的肌肉丰富且伴有腓总神经经过，因此弹性髓内钉只可从外踝尖处进入。在髓内钉尖端进入骨折部位后，为获得良好的稳定性，需向上插至腓骨的近侧干骺端的松质骨中，防治发生退钉的情况[14]。在本次的研究中观察组经治疗后的功能恢复优良率与对照组相当，而并发症发生率、手术治疗费用、手术时间、术中出血量、切口长度和骨折愈合时间等指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明弹性髓内钉治疗具有手术效果好，患者恢复快，并发症少，且费用低廉的优点，可将其作为腓骨粉碎性骨折合并胫骨骨折的首选治疗方式。

综上所述，在合并有胫骨骨折的腓骨粉碎性骨折中应用弹性髓内钉微创治疗可获得满意的治疗效果。

[参考文献]

[1]丁涛.弹性髓内钉辅助复位经皮微创钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折的疗效评价[J].临床医学研究与实践，2016， 1（13）：24-26.endprint

[2]李华德，胡宏伟.微创接骨板技术治疗胫腓骨远端骨折的疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2013，21（14）：1463-1466.

[3]王远辉，叶里子，万永鲜，等.经皮弹性髓内钉治疗儿童股骨粉碎性骨折疗效观察[J].四川医学，2012，33（12）：2074-2075.

[4]齐新文，王兆杰，邝立鹏，等.急诊Sanatmetal交锁髓内钉治疗胫腓骨开放多段粉碎骨折的疗效[J].广东医学，2012， 33（21）：3283-3285.

[5]葛启航，万春友，刘亚北，等.胫腓骨开放骨折Taylor空间支架外固定术后轴向应力刺激对骨折愈合的影响研究[J].中国修复重建外科杂志，2017，12（8）：931-935.

[6]時召洋，王民洁，陈冉，等.2种固定方式对胫腓骨中下段粉碎性骨折的疗效比较[J].医疗卫生装备，2016，37（6）：89-91.

[7]林峰，李兵兵，陈宇.锁定钛板结合弹性髓内钉内固定治疗成人胫腓骨下段骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2016， 31（8）：876-877.

[8]朱国明，李剑，王健，等.微创内固定治疗胫腓骨多段粉碎性骨折[J].中国冶金工业医学杂志，2014，31（4）：416-417.

[9]计忠宇，于鸿，马红茹，等.弹性髓内钉内固定治疗儿童胫骨骨折[J].中医正骨，2016，28（10）：47-49.

[10]高国卫，田东林，吴煜，等.带锁髓内钉结合弹性钉内固定治疗胫腓骨骨折的疗效分析[J].黑龙江中医药，2014， 43（1）：31-32.

[11]谭家昌，徐鸿育，杨有猛，等.弹性髓内钉微创治疗儿童股骨转子下骨折的体会[J].中国微创外科杂志，2012，12（12）：1149-1150.

[12]胡建炜，尚如国.手法复位弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的临床观察[J].内蒙古中医药，2014，33（20）：89-90.

[13]陈新疆，陈永春，苏志岩.小切口置入解剖钢板微创治疗胫腓骨粉碎性骨折25例[J].福建医药杂志，2012，34（3）：42-43.

[14]张鑫，罗聪，李明，等.弹性髓内钉与钢板治疗儿童尺桡骨双骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志，2015，31（2）：139-142.

（收稿日期：2017-08-29 本文编辑：白 婧）endprint