放射性核素染料法与超声造影法用于乳腺癌前哨淋巴结定位的比较

于志强 韩 彬 朱丽璋 崔军威 李 朋 孙德胜 韦 伟

(北京大学深圳医院甲状腺乳腺外科，广东 深圳 518036)

乳腺癌前哨淋巴结活检术(SLNB)已成为临床中评估乳腺癌腋窝淋巴结转移情况的常规术式〔1，2〕。乳腺癌SLNB的示踪方法放射性核素法联合染料法准确率高，但是放射性核素法过程相对复杂，要求特殊设备，放射性药物来源受限，所以并未大范围普及。超声造影(CEUS)法定位前哨淋巴结(SLN)操作方便，设备要求低，无辐射。本研究采用放射性核素染料法和CEUS法对乳腺癌SLN进行定位，对比两种方法的经济性、实用性和准确性。

1 资料与方法

1.1实验对象 选取2013年9月至2016年6月就诊于北京大学深圳医院的乳腺癌患者121例。入组标准：①穿刺病理确诊为浸润性癌或导管内原位癌的患者；②临床腋窝淋巴结阴性(查体结合影像学检查)的乳腺癌临床分期T1、T2的患者；③乳腺单发病灶；④未接触过放疗、新辅助治疗的患者；⑤临床可及腋窝肿大淋巴结但未穿刺确诊的乳腺癌临床分期T1、T2的患者〔3〕。随机分为放射性核素联合染料组及CEUS组。CEUS组61例均为女性，年龄27～74(平均45.8)岁；肿瘤平均大小20.7 mm；肿瘤位于外上象限30例，外下象限10例，内上象限14例，内下象限5例，中央区2例；行乳房全切术式43例，行保留乳房手术18例；放射性核素联合染料组60例均为女性，年龄25～75(平均46.8)岁；肿瘤平均大小21.2 mm；肿瘤位于外上象限29例，外下象限5例，内上象限14例，内下象限7例，中央区5例；行乳房全切术式者有43例，行保留乳房手术者有17例。

1.2核素联合染料SLN示踪法 放射性核素联合染料组使用亚甲蓝(MB)联合放射性核素示踪SLN。术前3～18 h于患者乳晕区皮下单点注射99mTc标记的硫胶体(来源)，注射剂量为1.0 mCi(0.5 mCi/ml)。术前进行放射性核素显影，评估前哨位置及数量。麻醉后于患侧乳头乳晕区外上侧皮内注射MB(1% MB注射液，2 ml∶20 mg，江苏济川制药有限公司生产)1 ml，15 min后开始进行SLNB。在乳腺癌手术中，循蓝染淋巴管找到蓝染的淋巴结，并用γ探测仪探测并记录其峰值。继续使用γ探测仪探测腋窝，将探测到淋巴结均视为SLN并摘除。

1.3CEUS SLN示踪法 CEUS组采用Hitachi VISION Ascendus(日立)彩色多普勒超声诊断仪，配有对比脉冲序列(CPS) 造影成像技术，探头频率10 MHz。造影剂采用超声造影剂SonoVue(意大利Bracco 公司生产)六氟化硫微泡。该造影剂由不均匀的微泡组成，平均直径约2.5 μm，90%的微泡直径<6 μm，99% 的微泡直径<11 μm。用5 ml生理盐水稀释，振荡后备用。术前2 h内，使用高频探头选择感兴趣区域(ROI)进行CEUS检查。于近肿瘤侧乳晕区皮内及皮下注射造影剂后，超声探头探查SLN从影像角度判定良恶性〔4～6〕。在超声引导下将大约0.1 ml MB注入SLN内，并体表定位。手术中取出对应的淋巴结即为SLN。

1.4统计学分析 应用SPSS20.0软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1两组SLN检出情况比较 CEUS组共检出SLN 65枚，平均每例检出SLN 1.07枚。放射性核素联合染料法组共检出SLN 138枚，平均每例检出2.30枚。CEUS组和放射性核素联合染料组检出率(85.2% vs 95.0%)、准确性(92.3% vs 98.2%)、假阴性率(14.8% vs 8.3%)、特异性(86.2% vs 97.8%)均无显著差异(均P>0.05)。

2.2两组检测费用及时间比较 放射性核素联合染料组平均费用1 400元，其中800元放射性核素试剂费用由实验组提供，其余费用用于病理检测、MB试剂购买、术前淋巴闪烁显影。CEUS组平均费用1 200元，包括六氟化硫微泡的购买、超声造影检测及病理检测。放射性核素联合染料法需术前1 d注射核素，术前至发射单光子计算机断层扫描仪(ECT)室行淋巴闪烁显影，并于术前5 min注射MB试剂。CEUS法需术前2 h内于超声介入科行腋窝淋巴结显影并定位SLN。

3 讨 论

染料示踪法为注射活性蓝色染料后，直视观察腋窝蓝染的淋巴管为SLN〔7〕。文献报告，蓝染料法示踪SLN的成功率为 65%～93%〔8〕。染料示踪法具有价格低廉、时间短等优点。但学习周期较长，且染料示踪法的成功率差异较大，存在很多不确定性。

放射性核素示踪需要核医学科配合及ECT设备的介入。术前于乳腺原发肿瘤周围腺体和(或)皮下注射放射性核素示踪剂，放射性核素示踪剂从注射部位进入淋巴管，再进入SLN，并能持续性浓聚。术中利用γ探测仪找到SLN。但无核医学科的低级别医院和基层医院无法应用放射性核素示踪剂。多种原因限制了放射性核素示踪剂在临床实际工作中的推广使用。

CEUS法为使用六氟化硫的一种惰性无毒气体进行SLN显影的方法，其在水溶液中溶解度极低。六氟化硫冻干粉末加入注射用0.9%氯化钠(NaCl)溶液混合，用力振摇即可产生六氟化硫微泡。利用在血液或淋巴液中加入与血液或组织液截然不同的介质(微气泡)，可提高组织散射强度，出现云雾状回声，从而增强血液或组织液与周围组织之间的对比度。在超声检查时，可得到增强乳腺病变血管及淋巴管形成的显像效果，从而可以帮助准确地定性、定位，目前广泛应用于肝脏、心脏、肾脏、妇科、浅表器官、周围血管等疾病的诊断与鉴别诊断中。 Sever等〔9〕使用六氟化硫气体对54例患者进行SLNB，成功率为88.9%，而放射性核素、蓝染料及联合法成功率分别为88.9%、75.9%和96.0%。Cox等〔10〕使用相同的方法对347例患者进行研究，成功率为87.7%，假阴性率为6.7%。

CEUS技术无创且正确识别SLN，并可且具有通过影像学特点显示判断是否存在转移灶的能力。 由于超声检查无辐射，显像效果好，操作简便，设备要求低，价格相对廉价，临床更易推广应用。

检出淋巴结数量与使用示踪剂颗粒大小、示踪时间及示踪剂是否进入下一级淋巴结有较大关系。本实验中使用蓝染料为MB试剂，该试剂颗粒小，易在乳腺组织内蔓延，也容易因淋巴管内压力迅速通过SLN进入下一级淋巴结。而放射性核素法示踪剂为非滤过性99mTc硫胶体，颗粒大小差异大，为使显影效果好我们采取术前1 d进行示踪剂注射得方法，因此颗粒小的99mTc硫胶体容易进入次级淋巴结内。由此以来，放射性核素联合染料法获得的SLN数量较多，提高了检出率降低了假阴性。CEUS法62.3%的病例检出SLN数量为1枚。使用CEUS法时注射超声造影剂部位的不同致使不同淋巴管道显影，并且通常为一条淋巴管显影。超声造影剂注射部位由乳晕皮下单点注射更改为乳晕皮下多点注射或许能增加SLN检出量进而减少假阴性率。

综上，相比放射性核素联合染料SLN示踪法，CEUS示踪法同样具有较高的检出率和准确性，并且具有费用低、无辐射、时间灵活等优点，可作为SLNB示踪技术。

1Cserni G.Sentinel lymph node status and axillary lymph node dissection in the surgical treatment of breast cancer〔J〕.Orv Hetil，2014；155(6)：203-15.

2王永胜.乳腺癌淋巴结转移研究进展〔J〕.中华乳腺病杂志电子版，2015；9(6)：351-6.

3中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)〔J〕.中国癌症杂志，2015；25(9)：692-754.

4Zhang YX，Wang XM，Kang S，etal.Contrast-enhanced ultrasonography in qualitative diagnosis of sentinel lymph node metastasis in breast cancer：a meta-analysis〔J〕.J Cancer Res Therap，2015；11(4)：697-703.

5Cox K，Weeks J,Mills P,etal.Contrast-enhanced ultrasound biopsy of sentinel lymph nodes in patients with breast cancer：implications for axillary metastases and conservation〔J〕.Ann Surg Oncol，2016；23(1)：1-7.

6安绍宇，刘 健，高砚春，等.超声造影预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的多因素分析〔J〕.中国医学影像技术，2012；28(5)：934-8.

7Simmons R,Thevarajah S,Brennan MB,etal.Methylene blue dye as an alternative to isosulfan blue dye for sentinel lymph node localization〔J〕. Anna Surg Oncol，2003；10(3)：242-7.

8Wishart GC, Loh SW, Jones L,etal. A feasibility study (ICG-10) of indocyanine green (ICG) fluorescence mapping for sentinel lymph node detection in early breast cancer〔J〕. Eur J Surg Oncol,2012;38(8):651-6.

9Sever A, Jones S, Cox K,etal. Preoperative localization of sentinel lymph nodes using intradermal microbubbles and contrast-enhanced ultrasonography in patients with breast cancer〔J〕. Br J Surg,2009;96(11):1295-9.

10Cox K, Sever A, Jones S,etal. Validation of a technique using microbubbles and contrast enhanced ultrasound (CEUS) to biopsy sentinel lymph nodes (SLN) in pre-operative breast cancer patients with a normal grey-scale axillary ultrasound〔J〕. Eur J Surg Oncol,2013;39(7):760-5.