重症监护室术后并发急性肺栓塞患者的诊疗研究*

王 蔚，王耀丽，周 健

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所重症医学科，重庆 400042)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)发病率较高，既往研究发现APE是手术后猝死的重要原因之一[1]，这与早期对本疾病的预防、认识识别能力较低有关，也与APE发生急、病情凶险、处理经验不足有关。笔者选取本院重症监护室(ICU)经治的10例术后并发APE的患者，对其临床特点及诊治过程体会分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 按照国际疾病分类标准编码(ICD-10)检索出2014年7月至2016年11月在本院ICU医治的10名术后并发APE的患者，APE的诊断是依据中华医学会心血管分会制定的《APE诊断与治疗中国专家共识》[2]。纳入标准：符合上述术后合并APE诊断，年龄大于或等于18 岁的住院患者。排除标准：年龄小于18 岁的住院患者。

1.2方法

1.2.1分析指标 采取回顾性研究，按病例资料记录如下指标：(1)一般情况；(2)术后发生APE的天数、在ICU治疗天数等；(3)本次入院的基础疾病；(4)相关辅助检查及发病后7 d内使用阿斯康无创血流动力学监测仪所监测的患者心功能及血容量情况的数据[4]；(5)溶栓、抗凝情况；(6)收集发病时(行气管插管前)、溶栓或抗凝前、溶栓或抗凝24 h时、转出ICU时的血气及D-2聚体的数据；(7)转归情况。对于高度怀疑APE的患者(在未行胸部增强CT明确诊断前)均采用修正的Geneva量表评估其发生的可能性[3]，见表1。

1.2.2治疗方法

1.2.2.1一般治疗 监测患者生命体征变化，适度镇痛镇静，减少氧耗，避免烦躁、用力。

1.2.2.2呼吸机辅助呼吸 10例患者前期均采用气管插管使用呼吸机辅助呼吸，其中5位患者后期行气管切开。

1.2.2.3维持循环稳定、调整心功能 此10例患者中有9例患者出现有血压下降，循环波动大的临床表现，需要使用血管活性药物维持血压，以保证各个脏器的灌注。严密关注患者液体出入量，并根据无创血流动力学监测结果调整液体量，对全身容量负荷较重者给以利尿剂利尿，对肾衰竭者，使用连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)超滤液体。同时在监测结果指导下给以适度强心治疗，比如使用多巴酚丁胺或西地兰强心，并及时调整药物用量。同时辅助单硝酸异山梨酯、果糖二磷酸钠等药物营养心肌。

表1 修正的Geneva量表评分标准

APE发生的可能性，低度：0～3分，中度：4～10分，高度：≥11分

1.2.2.4抗凝与溶栓 10例患者中5例患者采用阿替普酶(共使用100 mg，2 min内推注10 mg，余90 mg在118 min内持续泵完)溶栓治疗，之后持续使用肝素抗凝(维持APTT在60～80 s)；3例患者采取持续微量泵泵入肝素抗凝(20～30 U·kg-1·h-1)，维持APTT在60～80 s；2例患者采用低分子肝素抗凝(0.01 mL/kg，每日2次)；直至血流动力学稳定，呼吸、心功能等得到改善。

1.2.2.5营养支持及维持各个脏器功能稳定 6例患者发病后即出现肾衰竭，采用CRRT。后期可根据病情程度的不同出现肝功能不全、胃肠道功能障碍等，对此积极给以对症支持治疗，同时给以营养支持、维持内环境稳定等治疗。

2 结 果

2.1一般情况 收治的术后并发APE的患者10例，其中男6例，女4例，平均年龄(62.2±4.2)岁。术后出现APE的平均时间为(2.4±1.1)d。10例患者中1例患者放弃出院，1例死亡，8例在ICU治疗好转，在发生APE后经过平均(14.2±4.1)d的治疗转入普通病房。10例患者Geneva量表评分数值分别是：8、12、10、11、7、12、9、12、10、12分。

2.2基础疾病 10例患者中，7例为恶性肿瘤术后患者，2例为车祸伤术后患者，1例为椎间盘突出术后患者。

2.3辅助检查

2.3.1影像学资料 10例患者均行胸部增强CT明确诊断，其中3例典型患者治疗前后的影像学资料，见图1。

2.3.2心功能监测 病程中使用阿斯康无创血流动力学监测仪监测患者心功能及血容量情况[4]，监测心功能使用：峰值速度(Vpk)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)，监测血容量情况选用校正流动时间(FTc)以此数据指导液体量的管理，结果显示，10例患者平均VpK为(0.7±0.2)m/s、CO为(3.1±0.3)L/min、CI为(2.4±0.7)L·min-1·m-2、FTc为(300.0±52.6)ms。

图1 3例术后并发APE患者治疗前后的胸部影像学变化过程

2.3.3血气及D-2聚体的数据 收集发病时(行气管插管前)、溶栓或抗凝前、溶栓或抗凝24 h时、转出ICU时的血气及D-2聚体的数据,与发病时、溶栓或抗凝前的氧分压比较，溶栓或抗凝24 h时和转出ICU时的氧分压明显增高，差异有统计学意义(P<0.05);与发病时、溶栓或抗凝前的氧合指数比较，溶栓或抗凝24 h时和转出ICU时的氧合指数明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3.4临床表现 本研究中10例患者发病早期的临床表现为呼吸衰竭(100%)、循环衰竭(80%)、肾衰竭(60%)、胸痛(50%)、咯血(10%)、咳嗽(40%)。

表2 术后并发APE患者各个时间段的血气指标及D-2聚体值比较

a：P<0.05,与发病时比较；b：P<0.05,与溶栓或抗凝前比较

3 讨 论

近年来APE发病率逐渐增多，年发病率为117/10万[5]。其形成与如下因素有关：心肺疾患、外科手术、骨折、外伤、分娩、房颤、肿瘤、长期卧床、肥胖及高龄等。本研究10例术后APE患者中肿瘤术后患者比例较高(70%)，参考类似研究[6]，表明恶性肿瘤患者发生APE的概率大大增加，其原因[7]与肿瘤细胞能激活X因子及手术、化疗等损伤血管内皮，从而使血液呈高凝状态有关。

本研究中，在不排除APE时，参照《APE诊断与治疗中国专家共识》[2]，对患者均采取“三步走”策略，首先用Geneva量表评估[3]APE可能性，然后进行初步危险分层，对于有持续存在的低血压及休克者则考虑高危APE，相反则考虑非高危APE[2]，最后行相关检查明确诊断，目前超声心动图、CT等[8]已可代替既往的“金标准”肺动脉造影。本研究的10例患者中5例患者属于中度患有APE可能，5例为高度患有APE可能；同时进一步评估5例患者考虑高危APE，5例考虑非高危APE。所有患者均行胸部增强CT检查明确诊断，依照此流程大大提高诊断的及时性和治疗的有效性，也证实了采用Geneva量表评估患者存在APE可能性的准确率较高。APE的临床表现多种多样，无特异性，同时出现 “PE三联征”(呼吸困难、胸痛、咯血)的患者不足30%[9]。小的栓塞症状可不明显，栓塞范围大的可以出现呼吸困难、发绀、休克[10]。由于临床表现多样化，导致临床诊断工作较困难。

由于APE发病急，短期内可引起肺动脉高压，出现右心功能不全。同时对体循环产生影响，出现低血压，乃至休克[11]。因此大多患者可出现循环衰竭的症状，笔者对本研究APE患者动态实施无创血流动力学监测，对容量和心脏情况起到指导作用。在治疗上，首先要处于安静状态，减少氧耗，减少患者烦躁引起活动的血栓再次阻塞；其次针对呼吸衰竭实施初期气管插管给予呼吸机辅助通气，部分患者短期内能拔管完全恢复呼吸，部分患者后期实行气管切开；针对循环衰竭的患者使用血管活性药物维持循环的稳定，尽可能减少液体摄入以减轻心脏负荷，同时适当给予强心治疗。由于上述所提到栓塞对体循环带来的影响，故可对各个脏器功能造成损伤，例如严重者发病后即可出现肾衰竭(本研究中出现6例)，在此期间可对症实施CRRT治疗。因可能由于体循环受到影响而出现胃肠道功能障碍、肝功能不全等，所以从实施肠外营养开始，逐步过渡到全肠内营养，同时对各个脏器功能以保护、支持治疗，并在整个病程中严密监测患者内环境的变化，维持内环境的稳定。

对于本研究10例APE患者的治疗，针对APE面积大、持续低血压及休克的高危患者采用阿替普酶溶栓治疗，既往研究也证明溶栓治疗可在较短时间内改善病情，提高生存率[12-14]。本组中5例患者使用了阿替普酶溶栓，之后继续持续肝素抗凝，均收到了较好的效果。其余5例非高危患者使用简明版的APE严重指数(sPESI)[15-16]评估属于中危患者，分别使用肝素及低分子肝素抗凝。8例成功转出ICU的患者在血流动力学相对稳定、临床症状相对缓解后开始给予口服抗凝药物——华法林，参照2013版华法林抗凝治疗的中国专家共识[17]，参考国际标准化比值(INR)调整华法林剂量，直至INR在2～3，逐渐停用肝素或低分子肝素，并建议持续服用3～6个月。

APE是发病率较高的术后并发症，预防其发生的重要性远远高于发生后的治疗。目前预防措施包括：(1)对于排除下肢血栓、下肢手术的患者术后常规使用双下肢静脉脉冲气压治疗，通过脉冲气体在极短时间内对气囊快速充气、放气的方式挤压血液和淋巴，使静脉血回流速度大幅度增加，以预防深静脉血栓的形成；(2)对于术后止血药物的选择需谨慎，一些抗纤溶止血药物作用于纤溶环节，可打破凝血与抗凝之间的平衡，诱发血栓的形成，所以应根据出血的原因有针对性的选用止血药物；(3)术后应早期嘱患者下床活动；(4)术后排除出血风险后及早预防性使用抗凝药物，同时提高警惕，若怀疑发生APE，及早进行评估、诊断和治疗。

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