不同内固定方式治疗Robinson 2A、2B型锁骨中段骨折临床疗效分析*

鲁 成，王 恒，仲文军，陈家麟，项 征，刘 磊，杨劲松，薛天乐

(安徽省滁州市第一人民医院骨三科 239000)

流行病学研究显示，我国锁骨骨折患者人数占肩部骨折患者的35%～40%，占全身骨折患者的6%～8%，其中超过75%发生于锁骨中段[1]。而保守治疗锁骨中段骨折效果欠佳，部分合并移位患者骨折延迟愈合及骨不连风险居高不下[2]。近年来随着骨科内固定技术发展，克氏针、重建接骨板及锁定加压接骨板成为锁骨治疗的常用手术方案[3]，但对于何种方案可使患者获得更好的临床收益尚缺乏相关研究证实。本研究旨在探讨采用克氏针、重建接骨板及锁定加压接骨板内固定治疗Robinson 2A、2B型锁骨中段骨折临床疗效及安全性差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2006年8月至2015年8月本院骨科收治的150例Robinson 2A、2B型锁骨中段骨折患者，以不同的内固定方式分3组，每组各50例。A组患者男34例，女16例，年龄10～69岁，平均(35.48±5.40)岁，受伤至手术平均时间(3.72±1.04)d；根据骨折位置划分，左侧27例，右侧23例；依据Robinson分型划分，2A1型7例，2A2型9例，2B1型21例，2B2型13例。B组患者男42例，女8例，年龄18～64岁，平均(40.86±5.47)岁，受伤至手术平均时间(3.80±1.06)d；根据骨折位置划分，左侧29例，右侧21例；依据Robinson分型划分，2A1型7例，2A2型10例，2B1型19例，2B2型14例。C组患者男33例，女17例，年龄23～86岁，平均(51.40±5.48)岁，受伤至手术平均时间(3.66±1.05)d。根据骨折位置划分，左侧20例，右侧30例；依据Robinson分型划分，2A1型5例，2A2型7例，2B1型18例，2B2型20例。纳入标准：(1)经影像学检查确诊锁骨中段骨折；(2)符合Robinson 2A、2B型诊断标准[4]；(3)闭合性骨折；(4)骨折至手术时间小于或等于7 d；(5)研究方案经医院伦理委员会批准；(6)患者及家属知情同意。排除标准：(1)病理性骨折；(2)合并肩胛骨骨折、胸锁及肩锁关节脱位；(3)骨折前患影响肩关节功能疾病；(4)开放性骨折；(5)合并周围血管神经损伤；(6)精神系统疾病；(7)恶性肿瘤；(8)严重脏器功能障碍；(9)妊娠哺乳期女性；(10)临床资料不全。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1分组 将研究对象分为A、B、C组，A组采用克氏针内固定，B组采用重建接骨板内固定，C组采用锁定加压接骨板内固定。

1.2.2治疗 均采用全身麻醉，于手术台摆放仰卧位，且于患侧肩关节下垫枕。A组患者采用克氏针内固定治疗，即X射线透视下确定骨折位置，作长1.5～2.0 cm横行切口，有效暴露骨折断端，将直径2 mm克氏针从骨折远端髓腔穿出皮肤，再按原路退回骨折远端行骨折复位，最后于骨折近端髓腔逆行打入克氏针并穿过骨皮质完成固定。B组患者采用重建接骨板固定治疗，即X射线透视下确定骨折位置，作长8～10 cm弧形切口，有效剥离骨膜及周围组织，并对骨折位置进行复位，置入接骨板完成内固定。C组患者则采用锁定加压接骨板固定治疗，即X射线透视下确定骨折位置，作长3～5 cm横行切口，对骨折复位满意后以克氏针临时固定，用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜间分离出皮下隧道，经隧道穿过骨折部位，将钢板置锁骨前上方，用一块相同长度钢板在皮外定出远、近螺钉置入的位置，行X射线透视确定骨折复位及钢板位置良好后根据骨折类型给予加压并完成内固定。

1.2.3观察指标 指标如下：(1)记录患者手术相关临床指标水平，包括切口长度、手术用时、术中出血量及骨折愈合时间，计算平均值。其中以X射线检查可见骨痂通过骨折线且骨折线接近消失作为骨折愈合判定标准；(2)关节功能评价采用Constant-Murley评分和DASH评分[4]。其中Constant-Murley评分包括疼痛(15分)、活动度(40分)、肌力(25分)及日常生活(20分)4项，分值越高提示关节活动功能恢复效果越佳。DASH评分包括34个条目，每个条目分值1～5分，分值越高提示关节活动功能恢复效果越差；(3)术后随访12个月，记录包括皮肤刺激症状、骨折愈合延迟、皮肤感觉异常、内固定断裂及内固定移位等并发症发生率。

2 结 果

2.13组患者手术相关临床指标水平比较 A、C组患者切口长度、手术时间及术中出血量均优于B组(P<0.05)，C组患者骨折愈合时间显著短于A、B组(P<0.05)，见表1。

表1 3组患者手术相关临床指标水平比较

a:P<0.05,与A组比较；b:P<0.05,与B组比较

2.23组患者术后Constant-Murley 评分比较 3组患者术后疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但C组患者术后活动度、肌力及日常生活评分均显著高于A、B组(P<0.05)，A组和B组患者术后活动度、肌力及日常生活评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组患者术后Constant-Murley评分比较分)

a:P<0.05,与A组比较；b:P<0.05,与B组比较

2.33组患者术后DASH评分比较 3组患者术后DASH评分分别为(57.31±8.23)、(55.79±7.63)和(43.81±5.21)分。C组患者术后DASH评分显著低于A、B组(P<0.05)，A组和B组患者术后DASH评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.43组患者术后并发症发生率比较 C组患者术后并发症发生率显著低于A、B组(P<0.05)，A组和B组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者术后并发症发生率比较

a:P<0.05,与A组比较；b:P<0.05,与B组比较

3 讨 论

锁骨骨折临床治疗方案主要包括保守治疗和手术治疗，传统保守治疗方案主要采用“8”字绷带或锁骨带固定，但复位效果和固定稳定性难以保证，骨折畸形愈合及不愈合率较高，部分人群可达15%～18%，严重影响肩部关节美观性及活动功能[5-7]。因此，锁骨骨折手术内固定治疗被越来越多应用于临床。克氏针方案具有操作简便、价格优势、手术创伤小及恢复时间短等优势，但内固定稳定性欠佳，难以有效抵抗外力弯曲和旋转作用，术后极易发生骨折移位、畸形愈合甚至不愈合[8]。已有研究显示，重建接骨板螺钉内固定用于锁骨中段骨折治疗具有良好固定稳定性，术后骨折移位发生率不足5%，但手术过程中可能因骨膜剥离范围较多，术后骨折部位修复及骨折愈合时间明显延长，部分患者甚至出现外侧皮神经损伤及继发周围皮肤感觉功能障碍，而骨折不愈合率亦居高不下[9]。

近年来随着骨折固定治疗观念及患者需求不断提高，骨折外科手术方案选择已逐渐由AO/ASIF原则转为生物固定原则[10]。锁定加压接骨板内固定方案与克氏针及重建接骨板相比，在具有微创优势的同时还能够保证固定稳固性，更为符合生物固定原则。锁定接骨板内固定治疗锁骨中段骨折主要以锁骨S形解剖特点为依据，于锁骨前中至中外1/3交接处完成内固定，其具有以下优势[11-13]：(1)术中完成内固定操作步骤更为简便，手术用时较其他内固定术式缩短；(2)术者对于骨折端骨膜剥离范围更小且程度更轻，可有效避免骨折端血运干扰，加快术后骨折愈合速度；(3)锁定加压接骨板属于生物固定原则，螺钉和钢板间存在成角稳定界面，放置锁定加压钢板是不完全接触骨骼，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力，完全符合生物学力学原理；(4)利用微创MIPPO技术植入，由于螺钉锁扣在接骨板上，不会将骨折块拉向接骨板，因此内固定不需要过多的塑形，仍可维持骨折复位状态，而内固定与骨折端间的缝隙，可减少对骨折端血供的影响，加快骨折愈合进程。本研究结果证实：(1)Robinson 2A、2B型锁骨中段骨折患者行锁定加压接骨板内固定方案安全性优于克氏针及重建接骨板内固定两种方案；(2)锁定加压接骨板内固定用于Robinson 2A、2B型锁骨中段骨折具有操作简便、手术创伤小及术后恢复快等优势，有助于促进肩关节活动功能恢复，提高日常生活质量。

分析本研究并发症发生率，可得出以下结论：(1)锁定螺钉与钢板完全匹配无突起，从而降低了皮肤刺激症状发生[15]；(2)研究中出现1例皮肤刺激症状可能与螺钉锁定不够出现“冷凝结”有关。重建接骨板内固定方案中出现3例皮肤刺激症状，笔者认为骨折部位脂肪层较薄、螺钉较浅表是主要诱因；(3)克氏针及重建接骨板内固定治疗中均出现皮肤感觉异常，这与医源性锁骨上神经损伤密切相关。同时克氏针不能有效抵抗外力弯曲、旋转及尾部弯曲度不足并向内侧移动是造成骨折延迟愈合重要原因之一[16]，而行重建接骨板内固定患者骨折延迟愈合则可能与骨膜剥离范围过多有关；(4)三组患者术后疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与以往研究结果不一致[14]，笔者认为这可能与软组织损伤程度、年龄及纳入样本量少等因素有关，还有待进一步研究证实。

综上所述，锁定加压接骨板内固定方案治疗Robinson 2A、2B型锁骨中段骨折可有效减少手术创伤、缩短骨折愈合时间、改善术后肩关节活动功能，并有助于避免术后并发症出现，临床价值优于克氏针及重建接骨板内固定方案。

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