高龄多发骨折患者术后长期卧床并发深静脉血栓的原因分析

叶兆莲，张 娇，莫莉萍，王 云，谢菲菲

(海南省人民医院胆胰关节外科，海口 570311)

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是临床常见病及多发病，是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，以下肢DVT最常见，且骨科手术后并发DVT占比超过60%[1-2]。高龄多发骨折患者由于自身的特殊性很容易发生DVT[3-4]，特别是其潜在的基础疾病常会掩盖DVT的症状和体征，导致诊断困难，成为高龄患者致死或致残的主要原因之一[5-6]。DVT的主要病因为静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态等，诱发其形成的高危因素包括年龄、性别、长期卧床或制动、肿瘤、抗凝血酶缺失等[7-9]。为此分析研究高龄多发骨折患者术后长期卧床并发DVT的原因对于预防DVT的发生，改善患者预后具有重要意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年8月至2016年5月本院诊治的120例高龄多发骨折患者，纳入标准：(1)年龄大于或等于65岁；(2)骨折部位大于或等于2处；(3)顺利完成手术，术后卧床大于或等于3 d；(4)无原发性精神疾病；(5)患者知情同意本研究；(6)研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：(1)术前存在DVT；(2)合并原发性恶性心血管疾病；(3)合并原发性精神疾病。其中男68例，女52例；年龄65～91岁，平均(72.14±4.29)岁；BMI 19～30 kg/m2，平均(23.15±1.98)kg/m2；卧床时间6～20 d，平均(13.21±4.92)d；骨折部位2～8处，平均(4.67±1.91)处；合并疾病：高血压30例，糖尿病23例，高脂血症14例。

1.2方法

1.2.1DVT诊断标准 (1)临床表现：患肢出现疼痛、肿胀、软组织张力增高，严重者可出现皮肤苍白，患肢抬高减轻，伴体温升高和心率加快等全身症状；(2)多普勒超声、CT、MRI、血管造影血浆D-二聚体测定经辅助检查证实。

1.2.2资料调查 基本信息包括姓名、性别、年龄、合并基础疾病、卧床时间、冠心病、糖尿病、吸烟、饮酒、BMI、骨折部位；实验室检查资料主要为血浆血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)等；手术情况包括手术类型及病理诊断、术后是否脱水及激素药物应用、手术时间、DVT症状体征。所有患者在术后1 d与术后3个月进行患者的预后观察，也进行血浆D-二聚体、PLT、PT、APTT与TT的检测。

2 结 果

2.1术后DVT发生情况 120例患者术后发生DVT 18例，发生率为15%，血栓位于左下肢8例，右下肢6例，双下肢4例。6例患者无明显临床症状，有症状者12例，其中患肢肿胀10例，下肢疼痛6例，患肢局部软组织张力增高5例，皮肤颜色改变3例。

2.2发病原因的单因素分析 单因素分析结果显示卧床时间、年龄、PT、TT、糖尿病与术后DVT显著相关(P<0.05)，见表1。

表1 高龄多发骨折患者术后长期卧床并发DVT发生原因的单因素分析

2.3发病原因的多因素分析 非条件Logistic回归分析结果显示卧床时间、年龄、PT、TT为导致高龄多发骨折患者术后长期卧床并发DVT的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 高龄多发骨折患者术后长期卧床并发DVT发生原因的多因素分析

3 讨 论

随着我国老年人口的增加及交通事故的频发，高龄骨折越来越多。虽然手术能治疗骨折，但术后易并发DVT[10]。DVT发生的三大因素为血管内皮细胞损伤、血液高凝状态、血流动力学改变，但危险因素还有待探讨[11]。手术会使血管受到刺激和破坏，血管内皮细胞释放组织因子促进凝血，血液处于高凝状态，血液流动减慢、滞缓，导致DVT发生[12-13]。本研究单因素分析结果显示卧床时间、年龄、PT、TT、糖尿病与术后DVT显著相关(P<0.05)；非条件Logistic回归分析，结果显示卧床时间、年龄、PT、TT为导致高龄多发骨折患者术后长期卧床并发DVT的独立危险因素(P<0.05)。卧床是DVT的一种高危因素，卧床造成的血流缓滞可引起凝血因子堆积，进一步加重血液高凝状态，从而诱发DVT形成[14-15]。PT、TT为反映血凝状况的重要指标，能综合体现各凝血指标的改变对血黏度、高凝状态的影响，也是血液高凝状态的最终体现[16-17]。

DVT临床表现主要有软组织张力增高、患肢肿胀、疼痛、静脉性坏疽致肢体残疾，导致患者预后生活质量下降。本研究术后发生DVT的18例患者中有6例无症状，提示高龄多发骨折术后DVT形成具有起病隐匿、无症状的特点。因此，对DVT的防治就提出了更高的要求。目前对于DVT的预防性管理措施都是围绕DVT的发病原因进行的，其中物理预防主要是为了充分发挥肌肉泵的功能，加速下肢静脉血液的回流速度，避免血小板黏附于血管壁上；充气加压泵可有效改善静脉血液流速的峰值，增加纤维蛋白的溶解，减少血流的停滞[18-19]。同时卧床期间要定期翻身，给予易消化、富含粗纤维食物，保持皮肤清洁，减少止血药与脱水药物应用时间，加强对患者家属及看护人员的健康教育[20-21]。

总之，高龄多发骨折患者术后长期卧床并发DVT比较常见，卧床时间、年龄、PT、TT为主要的发病高危因素，医护人员及患者家属应注意及时处理，预防DVT的发生。

[1]中华医学会外科学分会．中国普通外科围术期血栓预防与管理指南[J/CD]．消化肿瘤杂志(电子版)，2016，8(2)：57-62．

[2]QIN J Z,XU Z H,SHI D Q,et al.Deep vein thrombosis after total hip arthroplasty and total knee arthroplasty in patients with previous ischemic stroke[J].Int J Low Extrem Wounds,2013,12(4):316-319.

[3]MOODY A E,MOODY C E,ALTHAUSEN P L.Cost savings opportunities in perioperative management of the patients with orthopaedic trauma[J].J Orthop Trauma,2016,30(Suppl 5):S7-S14.

[4]张晓静，李真，曹晶，等．卧床患者常见并发症的护理管理现状[J]．中国护理管理，2016，16(4)：433-437．

[5]ZHENG X,LI D Y,WANG Y Y F,et al.Effect of chemical thromboprophylaxis on the rate of venous thromboembolism after treatment of foot and ankle fractures[J].Foot Ankle Int,2016,37(11):1218-1224.

[6]COOMER N M,KANDILOV A M.Impact of hospital-acquired conditions on financial liabilities for Medicare patients[J].Am J Infect Control,2016,44(11):1326-1334.

[7]李明辉，刘洋，孙凯，等．老年股骨粗隆间骨折患者术后深静脉血栓形成的临床研究及防治策略[J/CD]．中华临床医师杂志(电子版)，2016，13(1)：6-10．

[8]LEE S W,KIM W Y,KANG M S.Primary total hip arthroplasty using modified posterior approach through quadratus femoris flap osteotomy;comparison with conventional posterior approach[J].Hip Int,2016,26(6):543-549.

[9]祝孟海，李世飞，龙安华，等．膝关节置换术后深静脉血栓形成的危险因素分析[J]．中国骨与关节杂志，2016，5(10)：731-734．

[10]YE C Y,LIU A,XU M Y,et al.Arthroplasty versus Internal Fixation for Displaced Intracapsular Femoral Neck Fracture in the Elderly:Systematic Review and Meta-analysis of Short- and Long-term Effectiveness[J].Chin Med J (Engl),2016,129(21):2630-2638.

[11]谭晶，张静，孟钰童，等．老年髋部骨折术前深静脉血栓发生率及危险因素分析[J]．中华老年多器官疾病杂志，2016，13(5)：373-376．

[12]MACEROLI M,NIKKEL L E,MAHMOOD B,et al.Total hip arthroplasty for femoral neck fractures:improved outcomes with higher hospital volumes[J].J Orthop Trauma,2016,30(11):597-604.

[13]CROUS-BOU M,HARRINGTON L B,KABRHEL C.Environmental and genetic risk factors associated with venous thromboembolism[J].Semin Thromb Hemost,2016,42(8):808-820.

[14]葛波涌，王玉波，丁丽，等．股骨干骨折并发下肢深静脉血栓形成的危险因素研究[J]．中华实验外科杂志，2016，33(3)：817-819．

[15]REICH M S,DOLENC A J,MOORE T A,et al.Is early appropriate care of axial and femoral fractures appropriate in multiply-injured elderly trauma patients?[J].J Orthop Surg Res,2016,11(1):106.

[16]STAVROPOULOS S W,CHEN J X,SING R F,et al.Analysis of the final Denali trial data:a prospective,multicenter study of the Denali inferior Vena Cava filter[J].J Vasc Interv Radiol,2016,27(10):1531-1538.e1.

[17]安宁．高龄脊柱骨折患者围术期下肢深静脉血栓形成的预防及护理[J]．浙江临床医学，2016，18(10)：1937-1938．

[18]YANG S D,NING S H,ZHANG L H,et al.The effect of lower limb rehabilitation gymnastics on postoperative rehabilitation in elderly patients with femoral shaft fracture:A retrospective case-control study[J].Medicine (Baltimore),2016,95(33):e4548.

[19]KANG J H,LEE S H,JUNG S.Bipolar hemarthroplasty using cementless conical stem for treatment of Dorr type B and C femoral neck fracture[J].Hip Pelvis,2015,27(4):232-240.

[20]王海立，孙家元，张弢，等．低分子肝素预防骨盆髋臼骨折后下肢深静脉血栓的临床研究[J]．中华实验外科杂志，2016，33(8)：2054-2056．

[21]SONG K,YAO Y,RONG Z,et al.The preoperative incidence of deep vein thrombosis (DVT) and its correlation with postoperative DVT in patients undergoing elective surgery for femoral neck fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2016,136(10):1459-1464.