儿科不同阶段临床医师教学目标与实施

张宏文 刘黎黎 王玉燕 齐建光

在医疗体系改革风生水起的大背景下，医师培养体系改革亦紧锣密鼓。近年来，国务院及国家卫计委对于全科医生及专科医生的定向培养先后出台了一系列政策及措施，如《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》、《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》、《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》等，旨在不断加强卫生专业技术人员培养培训力度[1]。同时，多种教学、评估方法应运而生，教学方法从传统的以授课为基础的学习(Lecture-Based Learning，LBL)转变为以问题为基础的学习(Problem-Based learning，PBL)联合以案例为基础的学习(Case-Based learning，CBL)[2-4]，考核方式从传统的技能考核、理论笔试转变为360度评价、以岗位胜任力(competency)为核心的多种评估方式[5-6]。

北京大学第一医院是融医疗、教学、科研为一体的大型综合性三级甲等医院，也是住院医师规范化培训基地，历经百年，不断为国家输送大批医学人才。在教育教学过程中，积极探索科学模式，迎合时代潮流，改革创新自我，并不断向国内外同行借鉴学习，积累了丰富的经验。目前，儿科临床教学对象主要有以下四种类型：(1)尚未取得从业资格的医学生，主要为见习、实习医师；(2)已取得从业资格，但初出茅庐的低年资住院医师；(3)具有一段工作实践经历的高年资住院医师；(4)具有丰富临床经验和中级以上职称，旨在通过进修学习强化专业技能的专科进修医师。那么针对这四种不同的学习群体，如何进行临床教学呢？笔者结合本院儿科多年临床教学经验，认为其教育需求、目标及具体实施应当进一步详细划分，即因材施教或阶段式教学，不同阶段重点、目标、评估方式不同，现总结如下。

首先，见习、实习医师。作为尚在校的医学生来说，通过3～4年的系统医学理论学习，具备了一定的医学理论基础知识，但缺乏临床与实践的结合。因此，此阶段的教学目标重点为理论与实践结合、过渡，临床思维的培养。在教学过程中，从常见实际病例的诊治过程入手，将学生代入问诊、查体、诊断及治疗分析的过程，实践与基础知识逆向联系，通过感性认知构建基本诊疗思路。多采用PBL结合CBL的教学法，一方面可提高医学生的学习积极性和主动性，有助于培养自学能力和临床应用能力；另一方面让学生亲自参与到教学当中，享受到教学的乐趣，有助于培养思维技能和临床操作能力[2-3]。考核方面以结构化病例分析和理论考核为主。

其次，低年资住院医师。经过五年以上的专业学习、见习、实习，具备了一定医疗素质，并取得从业资格，但缺乏临床实际工作经验。虽然可能已经确定了专业方向，但学科基础病、常见病、全面性及学科交叉不得不面对。因此，此阶段的教学目标主要为专科层次的全科医师培养[7-8]，其次为个人能力、素质的培养。主要培训方式以科室轮转、住院医师规范化培训等多种形式。临床教学中，仍以常见病、重点病为基础，采用CBL教学为主，结合各种技能培训。考核方面，采用360度评价法，重点强调以“知识和技能”为核心的基准性胜任力即医学知识、临床技能、临床思维能力、科研能力、创新能力、终身学习能力的培养[9]。

再次，高年资住院医师。经过2～3年的全科培训，相当一部分人已经具备了扎实的临床工作经验和技能。但大多数人仅满足于“管床医生”，缺乏全局观或责任心，专业知识仍有待于加强，而又即将面临主治医师管理病房的任务。因此，此阶段的教学目标重点为加强病房管理意识、责任心的培养，进一步加强专业知识的学习。实际教学中，侧重专科知识的深入学习，同时要求适当参与日常病房管理工作，鼓励制定新入院病人诊疗方案、病人住院期间病情变化处理措施等，再由上级医师核对、修改，并积极参与实习医师、低年资住院医师的带教等。考核方面，以“岗位胜任力”为目标[10]，采用360度评价，重点强调以“自我概念、社会角色、动机和特质”为中心的鉴别性胜任力即职业道德、团队协作能力、病房管理能力、医患沟通能力、自我认知与管理能力、服务病人能力、危机应变与决策能力的培养[9]。

最后，专科进修医师。大多数已从事专科临床工作多年，具有丰富的临床经验，并已取得中、高级职称。旨在通过进修接受继续教育，提高本专业水平或进一步晋升。因此，此阶段教学目标重点为高级专科培训。实际教学中，除了进一步规范化专业常见疾病各项诊疗常规以外，更应该侧重于疑难病、罕见病、专业最新进展、新技术及先进方法的学习，同时加强临床科研思维的培训，并注重相互学习、借鉴，加强地域交流、合作。考核方面，除了其自身各项专业水平能力是否提高以外，更注重是否能带动其地区学科的协同发展。

总之，在儿科临床实际教学过程中，应根据接受教育医师对象的不同，分层次、分阶段、针对性强化培养，因材施教，不断完善医师培养体系，使其更科学化、合理化。