1例剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症病例分析

霍飞霞

（青岛大学附属医院，山东 青岛 266011）

1 临床资料

1.1 一般情况

患者，女，39岁，因“剖宫产术后4年，发现腹壁肿物2年”入院，4年前于外院行剖宫产术，术后恢复顺利，患者2年前无意中触及下腹壁横切口处有2个肿物，并且出现经期下腹痛，进行性加重，月经前、月经期较重，月经后稍缓解，余月经无明显改变，无阴道异常流血及排液，无腹胀，无头晕、乏力，无腰骶部不适，口服止痛药，效果不佳，遂于我院就诊，行腹部超声提示腹壁切口上方脂肪层内3.4×1.0 cm的低回声结节，考虑子宫内膜异位症，建议手术，患者拒绝，至今，包块逐渐增大，要求住院手术。患者既往有“甲状腺囊肿”病史4年，无明显不适，未特殊处理。

1.2 查体

腹壁平软，下腹壁切口两侧分别可扪及直径2～3 cm结节，质硬，活动受限，外阴未见明显异常，阴道通畅，宫颈大小正常，光滑，无接触性出血，宫体前位，正常大小，质中，活动可，附件区未扪及明显异常。

1.3 超声检查

腹壁切口深方皮下软组织内见1.0×0.9×0.8 cm，1.9×1.5×1.5 cm，3.9×2.8×2.5 cm低回声包块，均形态不规则，边界欠清，前两者位于皮下脂肪层内，后者与肌层分界不清，未见明显血流信号。

1.4 术中探查

在全身麻醉下行腹壁子宫内膜异位结节切除术、补片修补术，术中可见横切口左侧皮下可扪及直径约4 cm结节，切口中段另扪及1 cm结节样肿物2个，耻骨联合水平可扪及质硬肿物约6.0×4.0×2.0 cm大小，边界欠清，沿肿物外侧缘切开皮下组织，横切口走形多发皮下结节，进一步打开前鞘，沿深层肿物边缘完整切除异位病灶，包括部分前鞘、腹直肌及部分腹膜，肿物深部达腹膜层。术后病理：增生的纤维结蹄组织内可见子宫内膜腺体及间质，符合子宫内膜异位改变。

2 讨 论

2.1 AWE的机制

子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的任何部位，称为子宫内膜异位症，可侵袭全身的任何部位，当出现在腹壁切口处可称为腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AWE），主要发生在剖宫产术后，发生率为0.03%～0.45%[1]，至于其机制，包括包括免疫机制、Sampson的种植学说、淋巴及静脉播散学说、医源性播散等，人为因素导致的AWE为主要原因。

2.2 AWE的诊断

该病例以发现腹壁肿物为首发症状，潜伏期为2年，从发现至处理期间，肿物进行性增大，疼痛随月经呈周期性变化，月经前、月经期较严重，止痛药并未有效的缓解，月经后可相对缓解，且患者查体可触及多个结节，超声为其首选的辅助检查示：下腹壁切口处低回声结节，形态欠规则，边界不清，临床表现以及腹部超声便可对本病作出明确诊断。

2.3 AWE的治疗

对于AWE的治疗，包括药物治疗和手术切除，药物效果不明显，可能与瘢痕纤维组织增生导致药物很难起到作用有关，而且药物一般都有副作用，容易反复，有研究表明[2]目前手术完整切除病灶是其彻底有效的治疗方法，本例患者术中探查结节侵犯皮下脂肪、前鞘肌肉直至腹膜，而且腹膜缺损稍大，为避免病灶残留及复发，术中至少切除周围0.5 cm正常组织，造成缺失范围更大，如直接缝合可造成术后肌肉牵拉痛，不利于术后恢复，为尽快恢复其完整的生理结构，保障腹壁外观的完整，可加用生物补片，首选的材料为聚丙烯补片，其特点是可永久性植入人体，有利于细胞长入使补片与人体组织细胞有效的结合固定，对于腹壁缺损起到很好的支撑作用，有利于患者切口愈合，术后恢复良好，术后随访3个月，该补片并未出现感染、组织挛缩等并发症。术后病理符合子宫内膜异位症。

2.4 AWE的预防

AWE主要发生于剖宫产术后，随着剖宫产率的增加，我国已达50%～70%[3]，AWE的发生也逐年增加，为预防AWE的发生，应严格掌握剖宫产指征，手术过程中，常规操作要规范，注意使用干净的纱布保护子宫周围的组织，尽可能的避免子宫内膜组织被带至腹壁，接触子宫腔的纱布垫器械及时更换，温0.9%生理盐水各层组织，另外AWE的发生与体内激素水平也有一定的关系，鼓励产后孕妇母乳喂养，可适当的降低雌激素水平，抑制子宫内膜的生长，可有效的预防AWE的发生。

[1] Kang J ,Baek JH ,lee WS ,etal .Clinical manifestations of abdominal wall endometriosis :a single center experience[J].Arch Gynecol Obstel ,2013:287(2):301-305.

[2] 向 阳.腹壁切口子宫内膜异位症15例报告[J].中华妇产科杂志,1991,26(5):304.

[3] 罗 新,蒋学风.选择性剖宫产对膀胱尿道的结构功能有保护作用吗[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(10):724.