失能老人居家照护中的共性医疗问题探讨

张文标

210043南京市江北新区大厂社区卫生服务中心

2010年全国第6次人口普查结果表明我国＞65岁老年人口已达1.18亿，大约占总人口的8.87%，是世界上唯一的老年人口超过＞1亿国家[1]。第4次中国城乡老年人生活状况抽样调查报告显示，我国失能、半失能老年人大致4 063万人，占老年人口的18.3%[2]。因此急需建成一批社区医养融合机构，不断提高社区居家养老服务机构的医护服务能力，为居家失能、半失能老人提供适宜的上门护理服务；各级医疗卫生机构和医养融合机构应为行动不便的居家老年人提供定期体检、巡诊、上门护理等服务。

可以预见，随着家庭医生签约工作的全面推进、医养融合养老服务的逐步完善，居家照护这些失能、半失能老人，将是社区卫生服务中心、社区养老服务机构、全科医生和护士的一项长期重要的工作[3]。

本社区卫生服务中心自2017年8月-2018年7月与辖区内养老中心共同居家管理20例老人，本文就中重度失能老人容易并发的共性医疗问题及其原因、居家照护中的预防策略加以探讨，现报告如下。

一般资料

选取20例居家照护老人，男13例，女7例；年龄62～100岁，平均79.3岁。

根据老年人生活自理能力评估表[4]，将老人日常生活中需要他人帮助才能完成的进餐、梳洗、穿衣、如厕、活动等5项内容，按依赖程度分为轻度(1分)、中度(3分)、重度(5分)3个等级进行评分，20例老人得分区间11～37分，平均得分19分，全部为中度以上失能老人。重度失能长期卧床老人6例，卧床时间3～36个月，平均13.8个月。

20例老人已明确诊断的慢性基础性疾病平均患有2.9种，其中合并心脑血管疾病占80%。居家照护期间，死亡2例，死亡前均因患肺部感染导致病情恶化；1例照护前已有左侧骶尾部压疮形成；1例近期发生下肢深静脉血栓。

居家照护中的共性医疗问题

肺部感染：流行病学证实，老年人肺部感染的发病率和死亡率随着年龄的增长而上升，其发病率约是青年人的10倍[5]。国外有研究表明，患有＞1种慢性疾病的＞65岁老人，最终因肺部感染而死亡的约占89%[6]。本文老人在居家照护期间，2例死亡前均出现肺部感染。可见肺部感染是失能老人的重大威胁，甚至是导致最终死亡的重要病因。

高发原因：①失能老人多属超高年龄，重度衰老使老人免疫功能低下，更易受到细菌等微生物的侵袭而发生肺部感染。②因脑血管疾病导致卧床的失能老人较常见，多伴有吞咽功能减退，进食时容易发生呛咳导致吸入性肺炎。③失能老人常合并多种慢性基础疾病，导致运动能力丧失、全身营养状况恶化，使得老年患者的抵抗力进一步下降。④失能老人运动能力的丧失加重了气管内痰液的淤积，更易发生肺部感染。

预防策略：①老人居室要保持干净整洁，每日定时通风换气，保持室内空气清洁。②定时为失能卧床老人翻身拍背，促使气管内痰液的咳出。③喂食物时尽量抬高老人上半身，要防止呛咳；卧位时上半身稍垫高，防止胃内食物反流。④由于老年人体质下降、机体反应差，相当多的肺部感染无典型呼吸道症状，易被合并的基础疾病所掩盖而被忽视。无呼吸道症状的老年患者，肺部感染通常表现为头痛、嗜睡、精神不振、不思饮食、恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等精神症状或者消化道症状，有的仅表现为原有疾病的恶化，全科医生巡诊时应仔细询问，及早发现问题，及时转诊。

压疮：压疮指皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处，其中以髋部和骶尾部最多见。耿利琼研究表明卧床时间和年龄与压疮发生之间有明显的正相关关系[7]，即卧床时间越长，年龄越大，越容易发生压疮。本文居家照护老人中，1例左侧骶尾部压疮已形成。

高发原因：①超高年龄失能老人的心脏血管及末梢循环功能更差，长期卧不注意经常变换体位，局部长时间在压力、剪切力的作用下，容易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧而坏死，形成压疮。②大多失能老人伴有大小便失禁，局部皮肤潮湿，促进压疮的发生；同时大小便中的毒素也容易引发皮肤感染而破溃。③失能老人大多患有多种慢性疾病，进食少且消化吸收能力差，易并发低蛋白血症，使得皮肤及皮下脂肪组织营养状况变差，更易发生血液循环障碍而发生压疮。

预防策略：①定时给予卧床老人翻身，更换体位，避免局部长时间受压。容易受压部位定时给予温水擦浴、热敷，促进血液循环。②保持受压部位皮肤干燥，尤其大小便失禁的老人应及时清洗，更换床单被褥，必要时可以给老人留置导尿。③改善长期卧床老人的营养状况，多给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食，少食多餐，加强营养增强体质。④全科医生巡诊时，应细心检查老人臀部、髋部、骶尾部易受压部位，当发现易受压部位的完整皮肤发红、指压不变色、有疼痛、坚硬或柔软，局部皮肤温度比相邻组织微暖或发凉等Ⅰ期压疮(淤血红润期)表现时[8]，要能够识别，及时干预，加强护理措施，增加翻身次数、局部热敷、使用压疮保护贴等方法，阻止压疮的发展。

静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症包括下肢深静脉血栓和肺栓塞，以下肢深静脉血栓多见，其发病率在心血管系统疾病中现已上升至第3位，仅次于冠心病和高血压。刘永华等研究发现[9]，急性下肢深静脉血栓中老年患者约占整体患病人群的＞90%；王丹等研究急性肺栓塞患者中长期卧床老年患者64.3%[10]。可见，老年人是静脉血栓栓塞症的高危人群，长期卧床又叠加了该病的风险。本文居家照护老人中1例发生下肢深静脉血栓形成，因及时发现转诊，得以有效治疗。

高发原因：①失能老人常合并多种慢性病，使得老年人血黏度更高，血流缓慢。②超高年龄的老人因缺乏运动肌肉松弛、肌张力更低，尤其不利于下肢血液的回流。③合并多种慢性疾病的失能老人因检查治疗的需要，下肢静脉血管壁因穿刺受损概率增加，容易形成血栓。④长期卧床的失能老人，运动能力的丧失进一步加重了血流瘀滞有利于血栓形成。

预防策略：①卧床老人应加强护理，定时给予下肢被动运动，无肿胀的下肢适当予按摩，经常温水擦浴下肢，促进血液循环。平卧位时将双下肢做抬升处理，抬升后稍高于心脏平面为标准，利于下肢血液回流。②对于形成静脉血栓高危因素多的卧床老人，及早运用药物预防，如长期口服华法林等抗凝药物，防止血栓形成。③建议长期卧床老人配备间歇充气加压装置，辅助按压，有利于下肢血液循环。④长期卧床老人适当增加饮水量，不能因尿失禁而控制饮水。⑤全科医生巡诊时，应细心检查下肢，做好患者病情评估，如突然出现的下肢酸胀、麻木、疼痛、肿胀、颜色变化、腓肠肌压痛等情况，应高度警惕下肢深静脉血栓形成，及时转诊。

对于病情相对稳定的失能半失能老人，居家照护模式由于可以继续生活在熟悉的家庭环境中，老人心理舒适度得到提高，同时方便家人陪伴和照顾，费用少，容易被失能老人及其家庭接受。家庭医生服务制度的逐步完善也为老人居家医疗提供了基本保障。作为居家照护老人医疗问题的责任主体的社区卫生服务中心的医护人员，在上门巡诊、护理这些以卧床为主的失能、半失能老人的时候，除了要关注原有基础疾病，同时要关注失能老人高发的、却容易被忽视的一些疾病，如肺部感染、压疮、静脉血栓栓塞症等疾病，这些疾病的发生必然会导致原有疾病的恶化，加重失能老人的身心的痛苦，甚至是诱发老人死亡的主要因素。全科医护人员在日常居家照护工作中，要注意向养老机构的服务人员、照顾老人的亲属或雇工传授专业的防护知识、培训正确有效的居家护理技能，提高主动防护意识，用积极规范的日常照护去减少这些疾病的发生机会；全科医生在上门巡诊中也应仔细询问，认真体格检查，及时发现问题，尽早处置，避免失能老人病情加重，尽可能地提高失能老人的生活质量，延长生存期。

基药有了“电子身份证”

近日，记者从江西省卫生健康委获悉，江西省医药采购中心日前对平台所有药品的基本药物属性进行更新维护，新增醒目标识，江西基本药物从此有了“电子身份证”。江西省医药采购服务中心标记了12 698条国家基本药物信息，提示医疗机构优先采购。同时，在平台的“药品采购目录查询”窗口中增加“基本药物”列表，用不同颜色标识“国家基本药物”及“通过仿制药一次性评价”的药品，国家基本药物标识清晰醒目。