剖宫产术后子宫瘢痕妊娠29例临床分析

纪培兰

【摘要】 目的 观察剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）不同治疗方法的临床疗效。方法 回顾性分析29例CSP患者的临床资料， 给予个性化治疗， 包括药物治疗与清宫术、经腹子宫瘢痕妊娠灶切除术、腹腔镜下子宫瘢痕妊娠灶切除术、双侧子宫动脉栓塞术加经腹子宫瘢痕妊娠灶切除术、子宫切除术， 分析不同治疗方法患者的治疗情况及临床结局。结果 19例行药物治疗， 其中17例行清宫术， 2例在治疗过程中胚胎组织自行排出， 未行清宫术；6例行经腹子宫瘢痕妊娠灶切除术；1例行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠灶切除术；1例行双侧子宫动脉栓塞术加经腹子宫瘢痕妊娠灶切除术；2例行子宫切除术；所有患者均恢复良好。结论 CSP治疗方法应根据患者症状、瘢痕妊娠类型、孕囊大小、子宫肌层厚度等选择治疗方法， 采取个体化治疗。

【关键词】 剖宫产；子宫瘢痕妊娠；药物治疗；清宫术；子宫瘢痕妊娠灶清除术；子宫切除术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.04.029

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指受精卵或胚胎着床于剖宫产子宫切口瘢痕处， 是一种特殊的异位妊娠， 其发生率约为1/2000， 占剖宫产术后异位妊娠的6.1%， 如果不能及时诊断、被误诊， 往往可能造成子宫破裂、大出血等严重后果， 甚至有可能切除子宫， 因此， 治疗原则为尽早发现、尽早治疗， 减少并发症的发生[1]。CSP的治疗方法有药物治疗， 子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization UAE）、B超监测下清宫术、宫腔镜手术、经腹或腹腔镜病灶切除术及经阴道子宫病灶切除术等。本文回顾性分析本院收治的29例CSP患者， 对其停经史、临床症状、治疗方法及疾病转归做一分析。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年3月～2017年9月在莒县人民医院诊治的CSP患者29例， 年龄25～42岁， 平均年龄35.7岁， 1次剖宫产史20例， 2次剖宫产史8例， 3次剖宫产史1例。均为子宫下段剖宫产术。距末次剖宫产时间最短1年， 最长14年， 平均间隔5.75年。17例有停经史， 停经时间40～120 d。16例有不规则阴道流血史， 其中有4例阴道大量流血入院， 血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）最低3800 mIU/ml， 最高>200000 mIU/ml， 剖宫产瘢痕包块3～60 mm， 孕囊径线最大

80 mm。子宫瘢痕处肌层厚度最薄<2 mm， 最厚7 mm。内生型患者17例， 外生型患者12例， 其中包块突向浆膜层最大者直径约60 mm。复发性剖宫产瘢痕妊娠2例。

1. 2 方法 诊断明确后， 完善各项入院检查， 肝肾功能及凝血功能正常， 与患者及家属充分沟通病情， 签署治疗协议书， 根据患者临床症状、瘢痕妊娠类型、包块大小、血β-HCG水平、子宫瘢痕处肌层厚度、年龄、有无生育要求等制定治疗方案， 采取个体化治疗。

1. 2. 1 药物治疗与清宫术 米非司酮50 mg， b.i.d.， p.o.， 甲氨蝶呤50 mg/m2， i.m.， 1次， 动态观察血β-HCG下降情况、彩超复查子宫瘢痕妊娠包块变化， 对血β-HCG明显下降， 治疗过程中无阴道流血者， 逐渐减少米非司酮剂量， 对血β-HCG下降不明显者， 1周后重复应用甲氨蝶呤。包块或孕囊较小者住院期间在B超监测下行清宫术， 包块较大者病情稳定后出院， 定期复查血β-HCG及彩色多普勒超声（彩超）检查。待血β-HCG下降到50 mIU/ml以下后， 在B超监视下行清宫术。一般血β-HCG下降至低水平在8周左右。

1. 2. 2 经腹子宫瘢痕妊娠灶切除术 常规开腹后， 剪开子宫膀胱反折腹膜， 下推膀胱， 宫体部注射缩宫素10 U， 或注射垂体后叶素6 U， 于瘢痕最突起处横行切开， 或楔形切除包块， 清除妊娠组织， 修剪子宫瘢痕组织， 吸引器吸取宮腔内膜组织， 0号可吸收线连续缝合子宫下段肌层， 褥式缝合浆肌层及膀胱子宫反折腹膜。常规关腹。

1. 2. 3 腹腔镜下子宫瘢痕妊娠灶切除术 全身麻醉下建立二氧化碳人工气腹， 剪开子宫膀胱反折腹膜， 下推膀胱， 暴露瘢痕妊娠部位， 宫体部注射垂体后叶素6 U， 电钩于瘢痕最突起处横行切开， 清除妊娠组织， 修剪子宫瘢痕组织， 倒刺线连续缝合子宫下段肌层。

1. 2. 4 双侧子宫动脉栓塞术加经腹子宫瘢痕妊娠灶切除术 常规股动脉区域消毒、铺巾， 于右侧股动脉周围局部麻醉， 股动脉穿刺成功后， 置入5F动脉鞘， 送入5F导管行双侧髂内动脉造影， 将导管超选择至子宫动脉行明胶海绵颗粒栓塞。后行经腹子宫瘢痕妊娠灶切除术。

1. 2. 5 子宫切除术 常规开腹， 按步骤切除子宫。

2 结果

19例药物治疗患者瘢痕处子宫肌层厚度均>3.5 mm， 药物治疗后有17例在B超监测下行清宫术， 均手术顺利， 术中出血量20～380 ml， 平均出血量（46.50±79.11）ml， 其中1例术后包块增大行经腹手术治疗， 1例术中出血较多， 宫腔放置球囊压迫止血， 于24 h出现宫腔积血， 行二次清宫术， 手术顺利；2例在治疗过程中胚胎组织自行排出， 未行清宫术。有6例外生型CSP患者先行药物治疗效果不佳， 行经腹子宫瘢痕妊娠灶切除术， 5例手术顺利；1例患者停经67 d时确诊子宫瘢痕妊娠、胎盘植入， 彩超示宫内孕囊65 mm×51 mm，

胎儿头臀长28 mm， 见胎心搏动， 胎盘与子宫肌层局部分界不清， 血β-HCG 76978 mIU/ml， 给予药物治疗4 d胚胎仍存活， 经宫颈置弗雷氏尿管宫腔注入乳酸依沙吖啶100 mg， 2 d后胎心搏动消失， 继续药物治疗， 于入院后2周在彩超监测下行清宫术， 钳刮出胎儿及部分胎盘组织， 术中出血约380 ml， 术后第2天血β-HCG明显下降， 出院观察， 复查血β-HCG下降较好， 但子宫瘢痕处包块继续增大， 突向膀胱， 且血流信号丰富， 于出院后2个月时突然阴道大量流血急来本院， 立即急诊行经腹子宫瘢痕妊娠灶切除术加子宫修补术， 术中见子宫下段明显膨隆， 血管怒张， 与膀胱分界不清， 术中出血凶猛， 并有膀胱损伤， 行膀胱修补术， 术后留置尿管， 1周后患者康复出院。1例患者有3次剖宫产史， 子宫瘢痕厚度<2 mm， 药物治疗后行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠灶切除术， 手术顺利。1例患者外院清宫术后2个月， 阴道大量流血30 min入院， 彩超提示宫腔下段探及62 mm×49 mm的混合回声团块， 边界欠清， 团块局部紧贴子宫前壁浆膜层， 见丰富血流信号， 入院后立即在局部麻醉下行双侧髂内动脉造影术加子宫动脉栓塞术， 于第2天行经腹子宫瘢痕妊娠灶切除术， 手术顺利， 术中出血少， 术后6 d出院， 术后2周彩超复查子宫形态基本正常。2例子宫切除患者， 1例发生于较早时期， 对CSP认识不足， 患者因阴道大量流血于乡镇医院转至本院， 未问清剖宫产史， 行刮宫术中大量流血不止， 因患者年龄较大， 无再生育要求， 故急诊手术切除子宫， 手术顺利；1例为孕4个月胎儿畸形在外院行引产术， 清宫术时大量流血， 急转本院， 入院时患者呈休克状态， 血红蛋白38 g/L， 立即输血、输液纠正休克， 床旁彩超提示：宫腔内混合回声， 范围约endprint

150 mm×75 mm， 考虑积血。取出阴道填塞纱布时见血液自宫腔涌出， 在B超监测下试行钳取宫腔内组织， 子宫前壁组织钳取困难， 阴道大量流血， 考虑子宫瘢痕妊娠， 胎盘植入， 患者病情危急， 立即在全身麻醉下行子宫瘢痕妊娠组织清除术加子宫修补术， 术中患者子宫收缩乏力， 经用多种子宫收缩药物、按摩、热敷子宫1 h子宫收缩仍未好转， 为挽救患者生命， 行子宫切除术， 术后转重症监护病房治疗， 患者恢复良好。

3 討论

CSP的发病机制尚不明确， 多数学者认为剖宫产术后切口部位创伤子宫肌层及内膜连续性中断， 愈合后可形成开口于宫颈管的局部凹陷性缺陷， 再次妊娠时受精卵着床于该缺陷处即形成CSP。任何干扰子宫瘢痕机化的因素， 如手术方式、缝合方法、机体抵抗力、切口感染、手术缝合时将内膜带入切口内、切口血肿形成均可导致瘢痕发生不同程度

缺陷。

CSP的临床分型：北京协和医院向阳等[2]建议将CSP分为3型：Ⅰ型：瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型， 妊娠囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内， 可见胚胎及胎心搏动， 绒毛下肌层薄， 妊娠囊周围局部肌层血流信号丰富；Ⅱ型：瘢痕处肌层内妊娠囊型， 妊娠囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层， 妊娠囊附着处肌层缺如或变薄， 常常胚胎结构模糊， 妊娠囊周围局部肌层血流信号丰富；Ⅲ型：包块型或者类滋养细胞疾病型， 主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块， 局部肌层缺如或变薄， 与正常肌层界限不清， 局部血流信号丰富， 可探及高速低阻的血流频谱。该类型可以是前两种CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠组织继续生长后形成的， 超声图像容易和滋养细胞疾病混淆而导致

误诊。

CSP的诊断：患者有剖宫产史， 多出现停经、阴道流血、腹痛等症状， 亦有无明显症状行彩超检查发现者。查血β-HCG升高， 彩超检查已成为早期诊断CSP的首选[3-6]。经阴道彩超检查可相对清晰地显示妊娠囊与瘢痕的关系， 经腹部彩超检查可以更好地显示病灶与膀胱的关系， 同时测量子宫前壁肌层厚度。临床上多将二者联合应用。彩超的诊断准确率与超声医师的操作水平密切相关， 关系到临床处理的方式， 影响患者治疗结果。临床医师需与超声医师进行充分沟通。

CSP的治疗：CSP治疗不当或延误治疗可发生子宫破裂、大出血甚至危及生命， 因此， 早期诊断明确后应及时终止妊娠[7-10]。应根据患者年龄、临床表现、对保留生育功能的要求等， 结合当地医院的医疗条件选择合适的治疗方法。并将病情及治疗方法、预后等与患者及家属进行充分沟通。尽量保留患者的生育功能， 减少子宫破裂、大出血等严重并发症的发生。体会是：对于内生型、瘢痕处子宫肌层厚度

>3.5 mm者， 可在输液、备血的同时， 在超声监测下行清宫术， 术中静脉滴注缩宫素， 宫颈部注射垂体后叶素可以减少出血量， 若清宫术后仍有子宫出血， 宫腔可放置球囊压迫止血， 血β-HCG水平降至50 mIU/ml以下再行清宫术， 术中出血量均较少。对于外生型、子宫前壁肌层<3.5 mm者， 可以根据情况行腹腔镜下、经腹或经阴子宫瘢痕妊娠灶清除术。对于Ⅲ型：即包块型或者类滋养细胞疾病型， 病情极其复杂， 本文中2例患者， 1例最终行经腹子宫瘢痕妊娠灶切除术， 术中出血较多， 并损伤膀胱。另1例先行子宫动脉栓塞术， 次日行经腹子宫瘢痕妊娠灶清除术， 术中出血少， 对于此类患者， 可以根据病情给予个体化治疗。

参考文献

[1] 王光伟， 刘晓菲， 王丹丹， 等. 选择性子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠67例临床分析. 中华妇产科杂志， 2015（8）：576-581.

[2] 向阳， 李源. 剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展. 实用妇产科杂志， 2014， 30（4）：241-243.

[3] 姑丽巴尔·吐尔孙， 玛木提江·麦合木提. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠120例临床研究. 中外医学研究， 2013（28）：57-58.

[4] 周士华， 杜景云. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠28例临床诊治分析. 临床误诊误治， 2016（s1）：38-40.

[5] 李玉林. 剖宫产瘢痕妊娠28例临床分析. 淮海医药， 2015（3）： 233-235.

[6] 骆珊. 剖宫产瘢痕部位妊娠28例临床分析. 中外医学研究， 2014（18）：139-141.

[7] 梁宝权， 郑艾， 李春梅. 203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析. 实用妇产科杂志， 2011， 27（5）：391-393.

[8] 张秋好. 剖宫产子宫瘢痕妊娠28例临床诊治分析. 中外健康文摘， 2012（41）：184-185.

[9] 王华. 剖宫产术后子宫切口妊娠138例临床分析. 中国社区医师（医学专业）， 2011， 13（28）：162.

[10] 周庆红， 周晓红. 剖宫产瘢痕妊娠28例临床分析. 基层医学论坛， 2015（16）：2213-2214.

[收稿日期：2017-10-24]endprint