三级质控在医院药事管理中的应用实践

蔡薇薇（平煤神马医疗集团总医院质管部，河南平顶山467000）

医疗质量安全管理与持续改进是医院管理的核心内容，完善的医院质量管理体系是医疗安全的保障，在《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）中强调医院要有健全的质量管理体系，院长是第一责任人，医院质量管理组织构架及职能分工体现决策、控制与执行三个层次[1]，也就是建立医院三级质量控制（质控）体系，即院级质控（决策层），一般由医院质量与安全管理委员会构成；职能部门质控（控制层），由医务部、护理部等职能部门组成；科室质控（执行层），由各科室质量与安全管理小组构成[2⁃3]。

在本院药事管理工作中，医院质量与安全管理委员会（质管部）为三级质控，承担决策职能；医院药事管理与药物治疗学委员会（药学部）为二级质控，承担控制职能；科室质量与安全管理小组为一级质控，承担执行职能，形成医院药事三级质量控制体系，对医院药品供应、储存、调剂、使用、评价、科研等各个环节进行管理，对全院药事质量与安全负责。医院质管部通过统筹药事质量管理，组织药事质量日常考核；及时针对重大问题，加大督导力度，组织专项治理；安排部署、跟踪验证医院药事二级质控工作，抽查科室一级质控日常运行情况等，本文将对本院三级质控在医院药事管理中的应用实践进行探讨[4]。

1 资料与方法

收集2014年1月至2016年12月本院药事管理三级质控资料，对出现的问题进行整理分类，形成三级质控问题台账，并进行分析。采用Excel2007软件进行数据录入和分析。

2 结 果

2.1 2014—2016年医院药事管理三级质控资料统计分析 每周组织药学专家，对临床用药、病区备用药、特殊管理药品、药品管理等医院药事相关工作、运行资料等进行检查，形成医院药事管理三级质控资料。三级质控发现的药事问题共计540条，其中超说明书不合理用药216条，占问题总数的40.00%，比例最高，其中50.46%（109/216）为超适应证用药；其次，选药品种不适宜122条，病区备用药问题93条，分别占22.59%和17.22%。见表 1。

表1 2014—2016年医院药事管理三级质控资料统计分析

2.2 2014—2016年三级质控抗菌药物不合理应用统计分析 在540条药事问题中，不合理用药问题共计382条，占70.74%，其中抗菌药物的不合理应用有121条。问题主要集中在选药品种不适宜，约占42.15%；其次是联合用药不适宜和越级使用抗菌药物，均占17.36%。见表 2。

2.3 2014—2016年三级质控药事管理质量改进情况分析 对比2014—2016年各类问题出现频次（各类问题数/三级质控年度检查次数），考查三级质控对药事管理质量的改进效果。其中，抗菌药物不合理应用、医嘱书写不规范、超说明书不合理用药等问题的出现频次呈下降趋势，而重复用药（联合应用2种或以上同类药物或同一药物不同剂型）、病区备用药管理等问题没有明显改善。见表3。

表2 2014—2016年三级质控抗菌药物不合理应用统计

表3 2014—2016年三级质控药事管理质量改进情况

3 讨 论

3.1 超说明书不合理用药的治理 2014—2016年医院药事管理三级质控资料显示，超说明书不合理用药所占比例较高。超说明书用药一般是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书以内的用法。其中包括不合理用药和有证据支持的患者病情需要的治疗2种情况[5⁃8]。在本文中，三级质控形成的问题台账，特指超说明书不合理用药，主要包括超适应证用药，如骨折使用奥美拉唑针，陈旧性骨折使用舒血宁针等；超剂量用药，如一次使用泮托拉唑针80 mg，每天使用长春西汀针60 mg等；超疗程用药，如连续使用依达拉奉针39 d，连续使用低分子肝素钙针16 d等。为此医院三级质控组织开展超说明书不合理用药专项治理活动。

由二级质控职能科室药学部，进一步完善医院《超说明书用药管理规定与流程》，严格超说明书用药审批，加强超说明书不合理用药管理；组织临床药师对三级质控超说明书不合理用药的问题台账进行梳理，对全院医师开展超说明书不合理用药的专题讲座；由药学部牵头与信息科合作，升级医院合理用药管理系统、抗菌药物管理系统等，对于超剂量、超疗程的医嘱自动筛选，须经临床药师审核后，方能执行。经过以上措施，超说明书不合理用药的出现频次逐渐呈下降趋势。

3.2 抗菌药物不合理应用的治理 在药事管理三级质控资料中，抗菌药物不合理应用也占了相当大的比例，主要集中在抗菌药物品种选用不恰当，如手术预防感染选用美洛西林舒巴坦针、拉氧头孢针等；联合用药指征不明确；违反抗菌药物分级管理规定，越级使用抗菌药物等。2011年起，国家卫生计生委连续3年下发《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，近年来，医院三级质控也连续组织抗菌药物临床应用专项整治活动，抗菌药物临床应用各项监测指标已有大幅改善。近期通过组织医务人员开展《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的培训工作，以提高医务人员合理应用抗菌药物的能力。落实医院购进抗菌药物品种数量；严格监测抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例、微生物送检率等管控指标；切实作好抗菌药物处方点评工作；完善抗菌药物合理应用技术支撑体系，加强信息化建设，利用信息系统开展抗菌药物临床应用过程控制，逐步实现动态监测、评估和预警等[9⁃11]，以求抗菌药物临床应用日趋合理。

3.3 药事管理三级质控有待加强 药事管理三级质控工作的深入有助于医院药事质量的提升，但是通过多年来的实践还存在一些问题。首先，药事管理一级质控的基础有待加强，通过药事管理三级质控问题分析得出，病区备用药及重复用药的问题改进成效不明显，经过鱼骨图等管理工具的分析，根本原因是临床科室对药事管理一级质控重视不够，态度松懈，需要二级质控和三级质控加强督导力度，将上述问题科学定量后指标化，纳入绩效考评体系。其次，二级质控技术手段有待完善，对药事质量动态监管，及时介入。最后，三级质控药事管理质控指标体系还需进一步完善，如何科学设置医院药事质控指标，使其能够精准反应药事管理存在的问题，为医院决策提供依据[12]，进一步实现医院药事的精细化管理，是需要三级质控深入研究的课题。

[1]中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知[Z].2011⁃12⁃23.

[2]董军，刘亚平，周亚春，等.学习JCI标准推进医院质量管理体系建设[J].中华医院管理杂志，2010，26（5）：321⁃324.

[3]熊晶晶.基于持续改进的医院质量管理组织设计：以浙江省为例[J].中国卫生质量管理，2012，19（5）：30⁃34.

[4]王明君，孙晓维，陈志强，等.第二周期三级甲等综合医院复核评审实践[J].中国卫生质量管理，2016，23（3）：31⁃32.

[5]杨彩华，范艳芳，蔡品，等.某院门诊超说明书用药处方的点评分析[J].抗感染药学，2014，11（2）：122⁃125.

[6]刘皈阳，王心慧，陈召红.超说明书用药问题的相关分析与思考[J].中国药物应用与监测，2013，10（3）：123⁃127.

[7]宋学立，张少桦，尹红艳.超说明书用药情况分析及探讨[J].中国药事，2015，29（10）：1097⁃1101.

[8]菅凌燕，何晓静，汪珊.国内外超说明书用药的现状及其启示[J].中华医院管理杂志，2015，31（1）：46⁃49.

[9]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知[Z].2014⁃04⁃21.

[10]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会办公厅，中华人民共和国国家中医药管理局办公室.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知[Z].2015⁃08⁃27.

[11]楚建杰，赵培西，赵先，等.信息化管理系统在医院药事管理工作中的应用[J].中国药师，2014，17（3）：502⁃505.

[12]王冶信.医院药事管理质量评价探讨[J].中国医院药学杂志，2008，28（17）：1505⁃1508.