全科医师社区“ABC”慢性病管理模式研究综述

张贤　金明　刘文斌

【摘 要】随着慢性病患者日益增加，慢性病管理的重要性不言而喻。虽然研究者们对慢性病管理做了大量的探索，但是目前我国的慢性病管理仍存在不同的问题和不足。现就慢性病管理相关信息及可达成标准管理（ABC）的应用进行综述。

【关键词】全科医师；慢性病；管理；综述

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）01--01

慢性病[1]全称是慢性非传染性疾病，是一类起病隐匿，病程较长而且病情迁延不愈的疾病。包括心脑血管类（高血压病、脑卒中）、肿瘤、慢性呼吸道疾病及糖尿病等，其主要特征是长期性和不可治愈性。经报道，我国现确诊慢性病患者近3亿；在北京举办的中国心血管疾病防控行动计划研讨会上，专家也指出，我国心血管病、肿瘤、糖尿病、呼吸系统疾病4种慢性病导致的死亡占总死亡人数的86.6%，慢性病的防控形势非常严峻。中国工程院院士指出，心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%[2]，大量文献报道高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性非传染性疾病对社区居民的身体健康所带来的危害日趋严重[3]。

其中以2型糖尿病的情况来看，在世界范围快速增长，中国成人2型糖尿病患病率已经达到11.4%[4]，所以慢性病的控制管理问题的重要性不言而喻，加强慢性病综合管理迫在眉睫。科学的管理不仅能够对患者的预防和治疗发挥积极的作用，可以减少发病率、提高治疗效果，而且降低并发症的发生率，增强患者信心，促进患者的康复，减轻患者和其家庭的各种负担，提高患者的生活质量。

通过检索PubMed、Medline等数据库搜集国外慢性病管理模式资料可以发现，国外多位学者[5]研究主要有慢性病照护模式（Chronic care mode，CCM）、慢性病自我管理模式[6]（Chronic disease self-management，CDSM）、延续性护理模式（Transitional care mode，TCM）；还有一些如同伴支持管理模式（Peer support programs to manage chronic disease）[7]等。其中CDSM的典型代表是美国斯坦福大学患者教育研究中心的慢性病自我管理项目 （Chronic disease self-management program，CDSMP），目前美国、英国等已将CDSMP作为一种常规的社区服务，由政府出资提供给愿意参加的患者和家属[8]。

检索中国知网、万方数据库，我国慢性病管理模式主要为慢性病信息监测系统模式、慢性病自我管理[9]、社區慢性病健康管理模式等[10]。社区慢性病健康管理模式在社区卫生服务机构具有多种优势，自从家庭医生责任制服务启动，以家庭医生为核心构成团队式管理，其中还包括社区护师、药师、公共卫生人员，对社区人群的健康危险因素进行全面监测、分析、预防的个人和家庭技能的全过程。目前，我国的慢性病管理模式[11]主要集中在社区卫生服务中心，以慢性病并发症三级预防和康复为主，侧重于对患者危险因素的干预指导、随访以及健康教育，家庭医生已成为真正的 “居民健康守门人”。

慢性病的管理对象包括慢性非传染性疾病，以及慢性病患者对所患慢性病的认知、患者心理状态和行为方式，慢性病患者所处的社会环境三个方面[12]。慢性病管理模式从不同层面来分，主要有三种[12]：1）生物医学管理模式：是对社区内的所有慢性病患者进行筛查、建立档案、记录治疗方式及效果等情况，并且在必要时对患者进行用药指导，是目前最普遍的管理方法；2）认知行为干预模式：通过向患者传授健康知识，使患者知晓慢性病的危害，各种生活方式与慢性病之间的关系，从而督促患者改变不良的生活习惯，让患者向更加有利于疾病治疗和康复的生活方式转变；3）心理动力干预模式：现实生活中的人们往往有着各种改变行为的心理障碍，这就需要沟通和了解这类人群的心理特点，并进行针对性的指导，这就是心理动力干预模式[13]。其中第三种方法处于研究摸索阶段，尚未大范围推广。

虽然国内外对慢性病管理工作进行了大量的探索与实践，也积累了很多宝贵的经验，但基于我国具体的国情与现实，目前国内慢性病管理还存在很多不足，主要集中在以下方面：①目前国内还没有形成统一的、权威的健康管理国家标准、评价体系[9]②缺乏专业的、高层次的慢性病防治技术队伍与学科带头人[10]；③社区慢性病管理工作量大、任务重④慢性病管理网络尚不健全、动态管理实际弱化[12]等。研究者多关注在管理方法、模式上面，然而在关注管理者，以及有效改善慢性病管理技术质量方面的研究少之又少。

以慢性病--糖尿病研究为例，多项研究表明[14]，为糖尿病患者制订的实用性指南[15]在防治失明、终末期肾病、冠状动脉疾病、截肢和死亡方面获得很好的成果，但糖尿病管理质量仍未达到指南推荐的水平（指南-实践差距）。在糖尿病管理中要减小“指南-实践”差距，需要发展高效、循证的干预措施。以前报道过在初级医疗环境下使用多元干预提高糖尿病管理质量。然而，大多这些研究为小样本、缺乏对照以及关注的仅仅是血糖控制，极少数研究关注技术质量的管理。

从1980年开始运用于工业质量控制的可达成标准管理（the Achievable Benchmark of Care ，ABC）模式已经被某些政府采纳，用以制订健康服务策略和研究提升健康服务质量。可达成标准基于同等群体的所有成员的业绩基础并且代表此群体中最好的执行者所取得的真实最佳水准。ABC方法客观、易于理解、易校正，在某些初级医疗条件下的群组随机对照试验（RCT）中，ABC方法已经显示出能显著提升医师绩效的作用。然而，ABC方法用于提高管理质量的作用在糖尿病管理领域未得到广泛研究。

综上所述，就目前情况来看，慢性病管理需要更加系统、专业、不同层面的管理模式，从管理技术质量方面进行评估，结合社区卫生服务综合改革项目，高效发挥基层医疗资源，改善社区慢性病管理技术质量，提高社区慢性病患者的生活质量，减少、延缓并发症的发生、发展，进一步减低浪费的医疗成本。endprint

参考文献

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