规制基本医保支付欺诈行为的思考

娄 宇

（中国政法大学民商经济法学院 北京 100088）

安全是社会保险基金的生命线。根据社会保险法的相关规定，社会保险基金要实行严格监管，国务院、省级和市级人民政府要建立健全社会保险基金监督管理制度，县级以上人民政府要组织社会各方面参与到社会保险基金的监督中，保障社会保险基金安全、有效运行。近年来我国基本医保基金欺诈骗取现象日渐猖獗，多地都曝出参保人、定点医疗机构骗取、非法支出医保基金的新闻，亟待学界和实务界为基本医保反欺诈制度的建立建言献策。

1 基本医保基金欺诈行为与重点防范对象

社会保险法在第87、88条中使用了“欺诈”一词。联系这两个条款的表述，社会保险基金欺诈应当指通过“伪造证明材料或其他手段骗取社会保险基金支出”的行为；行为主体是社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构、参保单位和个人等；责任主体是这些机构以及直接负责的主管人员和其他有执业资格的直接责任人员、参保单位和个人等；责任的内容包括民事责任（退回骗取的社会保险金）、行政责任（处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款、解除与社会保险经办机构的服务协议、依法吊销相关人员的职业等）、刑事责任（以诈骗公私财物罪论处，处以自由刑以及罚金等）。

按照基本医保制度的流程，医保欺诈可以划分为参保缴费欺诈、管理欺诈、待遇支付欺诈三种。第一种主要表现形式是参保单位通过虚假申报手段少缴、不缴医保费，侵犯其他参保人合法权益和医保基金安全的违法行为；第二种主要系基金管理机构和人员、经办管理机构和人员侵占挪用基金的违法行为；第三种主要为参保单位、参保人、定点医疗机构通过各种虚构事实、隐瞒真相等不法手段骗取基本医保待遇支出的行为。借用这一分类方法，目前我国医保诈骗集中表现为第三种，而从实践情况来看，又主要表现为自愿参保人、离休干部及其家属的骗保行为，以及定点医疗机构伙同参保患者的骗保行为几类。

2 支付欺诈行为的两种重要类型与法律规制方法

2.1 自愿参保人、离休干部及其家属的欺诈

2.1.1 重要表现形式

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以以个人身份参加基本医保，这被认为是解决灵活就业人员医保问题的一大制度性创举，在实践中发挥了非常积极的作用，但是，此类群体，尤其是患有慢性病、特殊疾病的灵活就业人员，往往也是医保支付欺诈案件频发的人群。原因在于：第一，自愿参保人以个人身份参保，很多地区只需要在户籍管理机构登记即可证明长居就业，手续简便，而自愿参保人在多个统筹地参保，就可以骗取多份待遇支出；第二，很多地区的社会保险险种是分开参保缴费的，参保人可以选择其中一种，那么参保人完全可以只选择缴费低、收益高的医保，这样只需按照缴费基数（一般为上年度职工月平均工资）的6%-7%缴费就可以获得高额的待遇；第三，按照目前定点医疗机构的规定，参保患者无需亲自前往，其他人持诊断书和授权书即可获得医保的药品和器材，由此甚至滋生了一条黑色产业链，有人专门组织患有慢性病、特殊疾病的自愿参保人在多地参保，代为取药后高价转卖；第四，我国医保多在市一级统筹，地区待遇差别较大，而各地区医保系统不联网，参保人信息无法共享，更降低了自愿参保人在多地参保和多地获得待遇的难度。

离休干部及家属利用凭证牟取非法利益是一个老生常谈的话题，但是目前此类案件仍然多发。离休干部医疗费用一般采用专项医疗统筹费用管理，各地一般也参照医保管理办法监管。其主要表现形式为离休干部及家属超量开药、牟取非法利益，转借、出让医疗保险凭证供他人使用，将医疗保险凭证提供给他人用于骗取医疗保险基金支出三种。与职工和城乡居民基本医保制度相比，离休干部的医疗保障具有特殊性：从资金来源看，机关事业单位离休干部的医疗费用由同级财政拨付，即使是实行社会统筹的企业和自收自支的事业单位离休干部医疗费用也是由同级财政兜底的，这与主要来自于参保人缴费的基本医保基金存在本质区别，在某种程度上，离休干部及家属骗取医疗保障支出的实质是诈骗公共财政资金；从待遇上看，离休干部医药费实行实报实销原则，不由个人垫付大额医药费，而且医疗待遇的水平一般也高于基本医疗保险，因此面临的道德风险更高。

2.1.2 规制的对策建议

自愿参保的灵活就业人员应当作为基本医保反欺诈机制重点监控的对象。鉴于我国目前基本医保的参保制度以及各统筹区的信息交互制度设计，本文认为短期内可以在以下几个方面加以规制：

（1）建立等待期制度。各地可以规定若干个月的医保待遇等待期，限制自愿参保人员多地参保和多地领取待遇。

（2）实行社保各险种“捆绑参保”。虽然各险种“捆绑补缴”不符合保险的基本原理，但是捆绑参保和缴费很少存在欺诈问题，同时也有利于克服“以小博大”的道德风险。

（3）赋予部分执法权。目前我国的社会保险经办机构无执法权，因此也不具备立案的主体资格和执行处罚的权力，但是却承担着追回被骗取医保基金的任务。因此可以考虑在位阶较高的规范性文件中授予经办机构部分行政权力。当然，新近成立的国家医疗保障局和各地的分支机构也可以作为专门的执法机构履行这一职责。

（4）建立骗保“黑名单”制度。将骗取基本医保待遇支出的单位和个人列入“黑名单”，对曾经违法违规协助办理灵活就业人员参保的组织机构重点监控。

当然，这些措施可能都是权宜之计，要从根本上杜绝自愿参保人实施欺诈的问题，仍然需要从两方面着手：一是提高统筹层次，减少基本医保的地区性待遇差别；二是建立全国联网的参保人信息共享系统，加强医保对医疗服务的监控。

对于离休干部及其家属的骗保行为，目前各地比较普遍的做法是严控医疗保险凭证的使用。有的地区甚至规定，一旦发现违法违规利用医保凭证谋取利益的，暂停离休干部的医疗保险待遇，责令退回多支出的医疗保险基金或离休干部统筹金，拒不退回的，解除医疗保险关系，终止医疗保险待遇。本文认为，这一整套的“组合拳”的确起到了震慑不法行为的目的，但是暂停离休干部的医疗保险待遇等规定，手段与目的之间似乎不太符合比例原则。

行政法上的比例原则要求侵害手段要能够实现预设的目标，同时还要满足侵害最小的要求。暂停医保待遇不仅无法实现追回不法支出的目的，而且离休干部如果患有慢性病，此措施甚至可能造成诊治不及时而健康受损的后果，侵害过大，因此不宜采用。本文认为，鉴于离休干部医疗待遇的资金主要来源于国家财政，其性质较基本医保诈骗明显更恶劣，辜负了社会公众对离休干部的尊重，可以考虑对欺诈人员在骗取金额二至五倍的范围内从重处罚，构成犯罪的，从重追究刑事责任。

2.2 定点医疗机构的欺诈

2.2.1 重要表现形式

人社部2015年发布了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，按照国务院的要求取消了医保定点医疗机构和定点零售药店的资格审查。社保行政机关不再通过行政审批的方式控制定点机构的资质，而必须通过经办机构与定点机构签订服务协议的方式明确双方的权利义务关系，因此需要着重加强事中和事后的监管，提高经办服务的效率。

实践中频发的定点医疗机构骗取基本医保基金的案件多发生于低级别私立医疗机构之中。由于甄别定点机构给付能力无法通过资格审查完成，定点机构的门槛降低，很多低级别医疗机构也可以较容易地进入到这一领域，但是由于与高级别机构竞争的过程中处于不利地位，于是铤而走险采用种种招数骗保。除传统的“挂床住院”“分解住院”“虚构治疗过程”等诈骗形式之外，近来又出现了医疗机构与药品供应机构合谋通过伪造票据的方式虚构药品价格骗取医保基金支出的案件形式。

2.2.2 规制的对策建议

医疗机构骗取基本医保基金案件多发，其主要原因是违法违规的成本过低、经办部门缺乏相关的监管力量且执法依据不足。本文认为，未来可在以下三个方面加强规制：

（1）采用常规性检查与重点排查相结合的办法。一方面，运用临床知识库和自动化审核技术，结合当地的基本医保经办情况，打造审核、反馈、扣费、决策支持、实施审核等多种功能于一体的智能监管平台；另一方面，将有限的执法力量集中在对重点目标群体的监管上，查处一起，处理一起，绝不姑息。

（2）在经办机构内部设立专门的反欺诈部门，广泛吸纳来自经办机构一线的工作人员参加。从世界范围来看，2004年起德国在各类医保和照护保险基金会内部都建立了反欺诈部门，鉴于德国法定医疗保险采用的是社会共济式的第三方支付机制，与我国很类似，其工作经验值得研究借鉴。

（3）鼓励地方立法。《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》等文件中已经对记录管理、流程监控等问题进行了原则性的规定，但是与实践中五花八门的欺诈类型和欺诈手段相比，仍然显得捉襟见肘。在这方面，应当鼓励各地医保经办机构会同公安、财政、司法、卫生、人社等政府部门根据社会保险法等法律法规，因地制宜地制定基本医保反欺诈办法，同时注意协调与其他地方性法规规章的关系，避免出现因规定不一而相互矛盾的情况。

3 结语

建立基本医保基金反欺诈制度是社会医疗保险制度建设中不可或缺的一环。当前工作的重点是加强对目标人群的监控，以及通过出台地方性规章加强执法的力量，但从长远来看，通过提高统筹层次缩小地区性差异和建立统一的信息平台实现对参保人和医疗机构的严格监控才是根本的解决办法。

[1]孙建才.社会医疗保险欺诈治理的探索与思考[J].中国医疗保险 .2017(12).

[2]娄宇.基本医疗保险解纷机制存在的问题与改革对策[J].中国医疗保险 .2016(08).

[3][德]哈特穆特.行政法学总论[M].毛雷尔著、高家伟译.北京:法律出版社.2002.