社区医院老年人电子健康档案的建立与应用

刘畅

摘 要：随着我国人口老龄化与全国农村城镇化脚步的加快，在社区医院建立老年人电子健康档案的任务也越来越急迫，健康档案的应用能够有效掌握社区老年人的健康状况，方便对其制定有针对性的医疗保健措施。本文从我国社区医院老年人电子健康档案的应用现状入手，对健康档案的主要内容、优势与其建立应注意的问题展开了分析。

关键词：社区医院；老年人；电子健康档案；应用

系统、完整、科学的电子健康档案是了解与掌握社区老年人健康状况的重要资料，但是就我国目前社区医院电子健康档案的应用现状来看，还存在着诸多的问题制约着对老年人基本健康情况的掌握，需要我们提高重视，积极推进老年人电子健康档案的建立与应用。

1 我国社区医院老年人电子健康档案的应用现状

（一）资源不能共享，网络功能有待提高

如今大多数社区医院采取的是计算机管理模式，但是仅仅是单机管理，在联网管理方面尚且空白，不能开展有效的全面的网络管理。所以在醫院上下级以及多个社区医院之间未能实现资源信息共享。而社区老人流动性强，时间充裕，随机性发病率高，封闭的网络环境可能影响老人发病时第一时间的针对性治疗，同时这也不利于健康档案的更新与完善。近些年，有些社区医院也开始使用不同的健康档案管理软件，虽积累了一定经验和一定数量的资料，但是仍然不能满足电子健康档案个性化、人文化、整体性、综合性、连续性的老年人医院保健服务需求。

（二）健康资料记录滞后

如何不能及时更新一次性输入的健康档案资料，那么该档案的准确性就会大幅下降，不能反映老年人的健康现状，只能反映以往老年人的健康状况。因此健康信息陈旧，时效性不够的健康档案相对于健康保障只能形同虚设。

（三）居民不配合影响健康资料采集

对于社区医院来说建立老年人健康档案有利于今后医疗保健工作更顺利的进行，但是对于社区居民尤其是老年人来说，他们并没有一个正确的认识。大多数老年人没有听说过健康档案这一新事物，普遍存在没病不救医的想法，甚至在医护人员前来建档时将其认为是推销保健品的商贩，拒绝配合，这给健康档案的建立带来了不小的麻烦。

2 社区医院老年人电子健康档案的主要内容

电子健康档案主要包括以下几项内容：一、居民的基本资料，如责任医生、体系医院、管理单位等单位信息，以及残疾情况、保健类别、保障卡号、个人职级、身份、出生日期、姓名性别等个人信息。二、保健病例，包括睡眠情况、饮食、吸烟、饮酒习惯等个人行为习惯，以及保健措施、病史小结、各项检查检验结果、体格检查、家族遗传史、过敏史、既往史、手术记录、住院记录、主要疾病、主要健康问题等。三、保健记录，详细记载某一时间内老年人慢性病管理过程、病情进展情况，以及老年人心理状况、饮食治疗、药物副作用、用药方法、特殊检查结果和生理生化指标、症状、主诉等反映与疾病有关的一些重要指标的动态变化过程。四、保健方案，如生活起居、运动保健、饮食保健、心理保健等。五、长期医嘱，包括长期应用的药物名称、起止时间、用量、用法、单位、计量、规格等。六、抢救记录，老年人发生急症抢救处理结束后，由主治医生详细记录并及时归档。七，抢救预案，针对老年人个体所患主要疾病如慢性支气管炎、冠心病、高血压等疾病特点，制定有可能发生相应突发急症的应急抢救预案。八、住院情况，在老年人因病情需要转地方医院或上级体系医院住院治疗回来之后，对其住院治疗信息资料需要及时输入健康档案之中。九、体检小结，社区医院一般每年都会组织老年人进行体检，在体检结束后，需对电子健康档案进行及时的完善与修正，慎重填写体检结果，对有问题的体检项目要描述清楚，提出复查建议。十、疗养记录，随着生活水平的提高，老男人每年外出疗养的机会越来越多，在其出发之前和返回之后，社区医院的医护人员都需要对其疗养的具体情况进行及时的记载与归档。十一、检查检验，老年人因病情需要在社区医院、地方医院与体系医院进行检验与辅助检查时，对于相关检查检验结果，责任医生要及时记录整理与归档，并保存原始报告单。十二、手术情况，在老年人因病情需要转地方医院或上级体系医院手术治疗回来之后，要及时将其手术与伤残的信息资料记录在电子健康档案中。十三，死亡记录，对辖区内老年人死亡的详细信息要进行认真填写，应包括死亡原因、死亡诊断、医院、地点、时间等。

3 电子健康档案的应用优势

在社区医院建立与应用老年人电子健康档案，其益处是非常多的，首先电子健康档案详细记录了个体与家庭的健康问题，整合了相关危险因素，能够为制定康复计划、预防保健、诊断治疗、临床预防等提供可靠的依据。其次，电子健康档案的应用能够有效避免以往纸质档案由于保管不当容易出现的损坏、残缺、字迹模糊等问题，同时也方便了各种上报、统计、登记的数据收集整理。第三，电子健康档案的建立，能够为社区居民提供自助服务，方便老年人与家属参与自我保健与健康管理，使社区医院的整体医疗保障水平得到提高。第四，电子健康档案采用格式化操作，拥有适用、方便、规范等优势，在形式与内容方面都能够克服以往病历用语含糊、书写潦草等不规范的弊端。最后，电子健康档案能够随时检索、调用、查阅老年人以往的健康状况、健康资料和保健记录，能够帮助医生对老年人个体与其家庭问题进行全面的了解，有利于及时发现健康危险因素，方便会诊，及时有效的开展急诊抢救。

4 建立老年人健康档案的有效措施

（一）统一认识，争取居民配合

联合居委会，并利用广播、电视等媒体向社区居民尤其是老年人宣传建立健康档案的重要意义。通过播放健康相关的宣传片、发放建档宣传单、开展健康知识宣教等活动帮助老年人了解电子档案，从而在心理上接受，并积极配合。

（二）强化管理，用好健康档案

科学严谨的健康档案能够使卫生服务更具协调性与个性化，能够帮助社区居民树立新的健康观念，同时可以帮助社区医生了解服务对象，创造更高的价值。因此对于电子健康档案的建立与维护需要格外重视，首先应对上文所提及的档案主要内容做到及时准确的录入与修正，保证档案的时效性。其次，应强化网络建设，尽快实现资源共享，满足电子健康档案整体性、综合性、连续性的老年人医院保健服务需求。另外，社区医院对老年人健康档案的数据信息应实行专人维护、专人录入、专人管理，定期做好数据备份，同时建立档案信息使用审核登记制度，保证数据信息的安全，做好信息保密工作。

综上所述，电子健康档案的建立与应用对于社区医院与居民自身而言都具有积极意义，相关人员应提高重视，积极推进档案信息的录入与档案系统的维护，使健康档案的价值得到充分发挥。

参考文献

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[2]孙彩虹，叶青，曹文君，杨鹏，刘丹红，徐勇勇.社区健康档案的数据模型与参考指标研究[J].中国全科医学.2011（28）endprint