房颤患者如何选择抗凝药

胡荣

对于房颤患者来说，需要终身服用抗凝药来预防中风。然而有些患者却不知道要吃抗凝药，或是吃错了药，从而造成中风悲剧的发生。

对于动脉粥样硬化导致的中风，阿司匹林具有明确的预防复发的作用。但是有一种特殊的中风类型，阿司匹林却无能为力，这种特殊类型的中风叫脑栓塞。脑栓塞是由来自心脏的血栓脱落后，随动脉血流栓在脑血管，导致偏瘫、偏盲、失语等一系列致残症状，而阿司匹林对这种特殊类型的脑栓塞毫无预防作用。

大部分心脏血栓由房颤引起

首先，简单说一下心脏里为什么会有栓子。先天性心脏病、心力衰竭、心肌梗死都会使心脏出现血栓，但是最常见的心脏血栓来源还是心房颤动（简称房颤）导致的。

正常时心脏的心房每分钟有规律地跳50次～100次，并负责把血液挤到心室，左心室再把血液泵到动脉，“灌溉”身体的各个器官。房颤时心房快速而无规律地乱跳，可以达到200次～300次/分。心房失去有规律的强力收缩能力，变成颤动或蠕动，心房的血液不能快速有效地挤到心室，而是在心房内形成涡流湍流。正所谓“流水不腐，户枢不蠹”，失去有效流动性的血液就容易在心房形成血栓，尤其是左心房的心耳部是房颤患者最容易长血栓的部位。

而且，随着年龄等危险因素的增加，血栓形成的风险也加大了，并有可能随动脉的血液流动栓在身体的各个器官，其中最常见（70%）的部位就是脑血管栓塞，简称脑栓塞。在缺血性中风中，很大比例的类型就是上述房颤血栓脱落形成的脑栓塞。

阿司匹林预防不了房颤血栓

先要了解一下两种不同的血栓类型：冠心病和心绞痛的血栓以血小板聚集为主，这时就需要阿司匹林抑制血小板的聚集；房颤的血栓形成源自凝血异常造成，此时需要服用針对凝血因子的药物，如华法林和新型口服抗凝药。

有些房颤患者选择阿司匹林作为预防房颤血栓药物，但是，已经有非常多的临床试验显示，阿司匹林对房颤血栓的预防是无效的。研究显示，用华法林进行抗凝能使非瓣膜病房颤脑卒中率减少约70%，死亡率减少26%。而新型口服抗凝剂预防血栓的效果和华法林相当或更好，更主要的益处是减少了华法林的出血风险，避免了华法林血液监测的不便。

所有房颤患者都需要吃抗凝药吗

临床上，医生会根据患者栓塞发生的风险进行评分，高危患者需要服用华法林。这些危险因素包括：既往栓塞病史、短暂脑缺血发作、年龄≥75岁（以上3项，每项积2分）；心力衰竭（左室射血分数≤40%）、高血压、糖尿病、女性、年龄65岁～74岁、血管疾病等（每项积1分）。危险因素越多，风险越大。积分2分及2分以上均需要华法林或新型口服抗凝药物抗凝预防血栓。

华法林治疗和预防血栓的作用是通过降低依赖维生素K的凝血因子的合成。

因为许多食品和药物都会对华法林的抗凝作用有影响，服用的剂量随遗传因素、用药原因和饮食因素而不同，所以需要频繁监测血液指标并调整剂量以达到合适的水平（这个指标叫国际标准化比值或INR）。如果没有达到目标水平，患者血栓的风险增加；而超过目标水平，出血风险增加。通常在开始服用华法林时需1周左右复查一次，INR值稳定后仍要每个月复查一次保持血液INR值在2.0～3.0，才能有效预防血栓，并把出血风险降到最低。

需要提醒患者的是，开始服用华法林时一定要在医生的监督下调整剂量，因为华法林在不同人之间甚至同一个人不同状态下都会有抗凝强度的波动，一定要遵照医嘱调整和服用华法林，减少栓塞和出血的风险。由于许多食品和药物都会对华法林的抗凝作用有影响，建议饮食上每天吃的要相对固定，新增药物要及时复查血液INR值。

新型口服抗凝药（比如达比加群和利伐沙班）通过作用于特定的凝血因子或凝血酶直接发挥作用。它们应用时效果可预测，所以不需要监测血液指标，也不需要调整剂量。应用更方便，出血风险小于或等于华法林，目前已被欧美指南作为一类推荐预防房颤血栓。

如何选择抗凝药

所有的抗凝药物都会增加出血风险，华法林导致出血风险增加时，可以应用维生素K或血制品来补充凝血因子。而新型口服抗凝药目前没有特异解救药物。

华法林的作用可以持续几天，如果漏服一次华法林，抗凝作用不受明显影响。新型口服抗凝药的作用时间比华法林短。而漏服一次新型口服抗凝药，抗凝作用会迅速下降。应用华法林的患者如果需要手术或有创操作，需要停用华法林好几天，在停用的时候，可能需要应用皮下注射抗凝药或住院静脉点滴抗凝药来防止血栓（称为桥接）。新型口服抗凝药物因为作用时间短，很少需要桥接，术前停用1到两天即可。

华法林可以应用于所有房颤需要抗凝的患者；新型口服抗凝药对于房颤卒中预防和深静脉血栓及肺栓塞的治疗和预防作用已经得到证实，但不应该用于机械心脏瓣膜合并患者，中重度二尖瓣狭窄合并房颤的患者也不推荐。endprint