房颤消融没有“冰火之争”

赵非一

房颤治疗有两种非药物手术疗法，一个是冷冻消融术，一个是射频消融术。从字面上看，前者似“冰”，后者如“火”，具体手术方法也是截然不同。那么，到底该选择哪种呢？不仅患者会感到迷茫，在专业领域的电生理学会议上这也是讨论的热点。不过，该领域权威专家——上海交通大学医学院室性心律失常诊疗中心主任、上海瑞金医院心内科主任医师吴立群教授对此却有清晰的认识，他认为，房颤消融战场上，“冰火根本不必相争。”

除了常规用药，在阵发性房颤的治疗领域，一直存在着“冰火之争”，“火”代表射频消融术，而“冰”代表冷冻消融术。哪种方式更加有效，不仅患者感到迷茫，一些专业人士也是争论不休。不过，在上海交通大学医学院室性心律失常诊疗中心主任、上海瑞金医院心内科主任医师吴立群教授看来，冷冻消融和射频消融是提高房颤治疗成功率、互助互补的两种方法，两者虽然手术方法不同，但“殊途同归”，均是旨在通过隔离肺静脉，从而根治房颤。所以完全没有必要把两者对立，用他的话说，“冰火根本不必相争”。

心房“抖抖病”，血栓藏危机

房颤，也就是心房颤动，是临床上最常见的持续性心律失常。心脏跳动节律在正常情况下是60～100次/分，但是房颤的时候达到300～600次/分，这种“颤”意味着心房跳得不规律，两个心房不工作了。试想一下，原先由心房心室共同完成的任务，在房颤发生时只能由心室单独完成，压力之大可见一斑。

吴立群教授做了个形象的比喻：房颤患者的心房就像患了“抖抖病”，这种极不协调的“乱颤”，超过正常心跳的上限，使得心脏失去有规律性、有节律的收缩舒张，以及正常的排血功能。最终所造成的结果有两个，一个是心脏不能很好地舒张，从外面抽回血的时间短了，泵出去的血自然也少，大部分的血都積在心脏里，容易引起心衰；第二个结果就是心房不收缩，血流处于淤滞状态，红细胞、血小板就很容易沉淀下来，变成定时炸弹——血栓。如果血栓某一天突然掉落，随血液进入脑部血管，就很容易堵塞血管，阻断脑部供血，引起中风；如果堵在肾脏里面，就叫肾栓塞；如果堵在肠系膜血管，就造成肠系膜血管栓塞，每一种结果都凶险万分。

与肺静脉有关的房颤更适宜消融

随着医学科技不断发展，以及消融技术的改进和革新，越来越多的心脏科医生针对房颤会将消融术作为首选治疗方案。对此，吴立群教授并不认可。“目前临床上，消融术在阵发性房颤患者中的治疗有效率大约在70%左右，而在长程持续性房颤患者中的有效率仅为30%，所以，房颤治疗的首选并非是消融术。”吴教授认为，在患者初发房颤时还是推荐先用药物治疗，如果药物治疗后，房颤还是无法很好地控制，反复发作，那么才建议选择消融术。

临床上还有一些特殊的情况是需要注意不能乱用消融术的，比如患者的房颤是因为饮酒、喝咖啡引起的，或是在开胸手术后出现的，那么都属偶发的、应激状况下发生的房颤，也可以先用药物控制一下，转为窦性心律就可以了，不需要消融治疗。还有一些其他疾病引起的房颤，如甲状腺功能亢进、夜间睡眠呼吸暂停综合征，这些患者首先应对伴发疾病进行治疗，也不适宜立即消融。

当然，也有一些房颤属于例外，即建议首选消融术作为治疗手段的，而这部分房颤的特点，就是其发生机制和肺静脉有一定关系。“人体中有4条肺静脉，它们和左心房相连，在胚胎发育时，有些人的心肌组织会顺着肺静脉的开口长到肺静脉里面去，现将其称为‘肌袖，这些肌袖可发放单个或连续、有序或无序的快速或缓慢的电激动，触发或驱动心房肌从而导致房性心律失常，表现形式多样，有房扑、房速，或者为房颤。”

“冰火”应该互补而不是对立

目前在阵发性房颤的治疗领域，主要的消融术就是“冰与火”两种，“火”代表射频消融术，而“冰”代表冷冻消融术。

很多时候，医疗界总是把这两种消融技术对立起来，也就是所谓的“冰”与“火”之争，但吴立群教授表示，他很反对这种观点。“冷冻消融和射频消融作为房颤治疗的两种方法，各有优劣。射频消融在我国运用的时间更久，而冷冻消融是于2013年才引进我国的。总体运用下来，冷冻消融较射频消融在操作上更简单，医生更易掌握。冷冻消融隔离肺静脉比较靠近肺静脉口或者前庭部分；但是射频消融可以根据患者个体情况，比如一些高电位区域，或者前壁、脊部一些比较厚的部位，加大能量重点消融，以取得更好的消融效果，所以射频消融更适合个体化的去处理一些消融靶点。因此，冷冻消融和射频消融是提高房颤治疗成功率、互助互补的两种方法，两者未必不相容，没有必要把两者对立。”

那么，在临床上具体如何选择呢？对此，吴立群教授也做了详细分析——

“总体上，就单纯隔离肺静脉来说，不论是冷冻消融还是射频消融，都是现在比较好的方法。从很多临床研究看来，两者有效性是相似的，并发症的比例也是相似的，但是从并发症的构成，射频消融可能更严重点，冷冻主要是膈神经麻痹，而射频消融以心包填塞、消融后快速性的房性心律失常、血栓栓塞等并发症较多。从手术时间上来看，冷冻要比射频消融时间短得多。射频后的疼痛，患者可能会感觉更明显；冷冻后没有烧灼痛，耐受性和恢复性相对较好。”但吴立群教授也同时指出，房颤并不是所有的病灶都是从肺静脉里来的，还有15%～20%是肺静脉以外来的，在处理肺静脉以外的病灶上，射频消融更加适合，可以通过“点”位去找病灶。还有某些情况下，也是需要将冷冻与射频联合应用，才能提高房颤治疗的有效率。所以，在选择消融的方法上，并不能一概而论，还是应根据患者具体情况进行选择。

65岁以上老人应定期摸脉

吴立群教授最后提醒大家，房颤是脑卒中这头“猛虎”的诱饵，会将脑卒中的风险提高5倍，所以千万要引起重视。“鉴于房颤有一定的隐匿性，所以我们建议65岁以上的老年人应该定期摸脉，发现脉搏强弱不等、节律紊乱，并且脉搏次数少于心跳，就要怀疑是否患有房颤，建议及时到医院做心电图等检查，捕捉到真正的房颤，并及时干预治疗，以免造成难以挽回的损害。”

另外，对于“三高”患者而言更要留心，要控制好相关的危险因素。高血压患者要积极控制血压水平，并经常监测，使血压保持在合理的水平上，减少血压的波动，因为长期血压升高可引起心房扩大、心房纤维化，导致房颤的发生；糖尿病患者要通过运动、控制饮食、药物等方法使血糖达标；冠心病患者要规律服药，控制好血脂水平，防止心肌梗死的发生。endprint