探究同期椎动脉支架植入术与颈动脉内膜剥脱术的疗效价值

周智勇 李 莹

兴安盟人民医院血管外科，内蒙古 乌兰浩特 137400

随着经济发展和人民生活水平的提高，人群高脂高糖摄入增加，脑卒中的发病率日益升高，其致死率仅次于心血管疾病和肿瘤，位居第3位，其中，中重度颅外颈动脉硬化性狭窄是引起缺血性脑卒中的重要原因，约占25%[1]，具有病死率高、致残率高、发生率高等特点，动脉硬化斑块形成促使颈动脉内膜变硬、增厚，导致远端血流减少，产生狭窄，失去弹性，进而可影响大脑灌注，同时血流冲击还可使斑块表面发生破裂，促使小的内膜碎片或血栓进入血流，引起堵塞，造成梗死，可危及患者生命。本院治疗颈动脉狭窄常用手术治疗，以剥脱术、支架植入术最为常用，不同学者对两者的疗效存在不同观点[2]。本文旨在探索同期实施椎动脉支架植入术及颈动脉内膜剥脱术在脑血管堵塞患者中的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2014年5月至2016年5月收治的颈动脉狭窄患者45例。男性35例，女性10例，平均年龄（64.58±4.18）岁；中度狭窄（狭窄率50%～69%）5例，重度狭窄（狭窄率70%～99%）40例；病变位置：7例为双侧，20例为左侧，18例为右侧。入选标准：⑴患者经血管造影检查，可发现狭窄病变处于不稳定状态；⑵狭窄度范围在60%～99%；⑶患者均存在手术适应证；⑷患者均自愿加入本次试验。排除标准：⑴伴有颅内动脉瘤患者；⑵两周内出现新鲜颅内梗死病史患者；⑶三个月内存在脑内出血病史患者；⑷抵触情绪患者；⑸合并其他恶性肿瘤患者；⑹精神障碍患者；⑺不能耐受全麻手术患者。

1.2 方法

在治疗前4天，口服75 mg氯吡格雷，100mg阿司匹林，1次/d，术前进行颈动脉、颅内动脉造影，了解颈动脉狭窄程度、斑块性质、狭窄长度、颈动脉分叉位置、颅内交通支开放及代偿情况。本组实验患者均有头晕症状，并椎动脉重度狭窄合并颈动脉重度狭窄，在杂交手术室行椎动脉起始部狭窄处支架植入后进行颈动脉内膜剥脱手术。

颈动脉内膜剥脱术：协助患者采取仰卧位，并将颈部过伸状态，头后仰偏向对侧，实施常规消毒、灭菌、铺无菌巾，手术切口均选择在颈部胸锁乳突肌前缘斜切口，约5～12 cm，依次切开皮肤、皮下组织以及颈阔肌，再分离胸锁乳突肌前缘，促使颈内静脉充分显示，对颈内静脉进行外牵拉，促使颈总、颈内外及甲状腺上动脉的显露，留置血管阻断带。阻断颈总动脉前，按1.0 mg/kg全身肝素化，测定激活全血凝固时间（activated clotting time,ACT)时间达200 s即可行颈总动脉阻断术。切开留置转流管时间3～5 min，本研究所有患者均使用颈动脉转流管，确保颅内血液供应。阻断颈总动脉、甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉，根据狭窄位置纵行切开颈总动脉、颈内动脉，清除漂浮的碎片，剥离病变内膜和粥样斑块内膜，并对管壁进行反复冲洗，促使其表面光滑，无漂浮物，应用7-0滑线间断缝合固定远端内膜2～3针，应用补片连续缝合血管切口，在排气后，开放阻断对颈总动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉颈内动脉、进行恢复动脉血流。

椎动脉支架植入术：股动脉穿刺成功后全身肝素化，引入导丝导管后进行全脑血管造影，评估血管条件，引入导引导管至左锁骨下动脉近椎动脉开口处，导丝引入椎动脉内，引入球囊，将扩张球囊放置在椎动脉起始部狭窄处，若无异常现象后，便可将球囊进行扩张，引入支架造影确定后释放支架，并再次进行血管造影，了解置放情况和血流改善情况[3]。

1.3 观察指标

分析患者治疗后死亡率、再狭窄率、并发症发生率、COS评分、NIHSS评分、住院时间、住院费用等。COS（格拉斯哥昏迷评分）评分[4]：≤8分为昏迷；9～11分为中度意识障碍；12～14分为轻度意识障碍；15分以上为意识清楚。NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）[5]：分数越高，代表受损程度越严重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用正态分布t检验；计数资料以n（%）表示，采用列联表χ2检验；(P＜0.05)时差异有统计学意义。

2 结果

45例患者经治疗后，其中有1例出现再狭窄，1例出现过渡灌注综合征，经相应治疗后，均好转出院。无颈动脉窦反应、皮肤肿胀、死亡病例，住院时间为（12.56±2.45）d，住院费用为（6.85±1.45）万元。治疗前COS评分为（10.15±0.35）分，治疗后评分为（13.45±1.68）分，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗前 NIHSS评分为（14.85±1.36）分，治疗后NIHSS评分为（6.32±1.42）分，治疗前后比较有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

缺血性脑卒发生率在脑卒中患者中约占80%，随着社会的发展我国的缺血性脑卒中发生率也有上升的趋势,其中颈动脉和椎动脉的狭窄是主要的病因，手术治疗重度颈动脉或椎动脉狭及有症状的中度狭窄患者优于药物治[6-9]。1951年Spence全球第1例颈动脉硬化狭窄患者进行了颈动脉内膜剥脱术，1953年Debakey全球第1例颈内动脉闭塞患者进行了颈动脉内膜剥脱术,经过手术恢复颈动脉血流[10]。目前颈动脉内膜剥脱术已成为治疗颅外端颈内动脉狭窄和预防缺血性脑卒中发生的标准术式[11-12]。

颈动脉狭窄属于一个缓慢进展病变过程，早期发病机制可分为遗传学说、损伤-反应学说、脂质浸润学说等几种类型。始动因素可能是血管内皮动脉损伤，导致内皮细胞下呗血液中的免疫球蛋白、低密度脂蛋白覆盖[6]，随着疾病的严重化，可造成动脉血管斑块内破裂、出血以及炎症细胞浸润、血管栓塞等病变，若干预不及时，还可促使斑块受到血流冲击，导致血管远端梗塞[7]。颈动脉内膜剥脱术手术中脑血管低灌注导致的脑梗死是围手术期重要的并发症之一[13]。因此，转流管的应用对存在低灌注压导致的脑缺血患者是合理的。Ballotta E等[14]研究表明术中留置颈动脉转流管除保证脑供血和防治缺血性脑卒中的发生，延长颈动脉阻断时间术者更仔细清除内膜碎片，有效提高手术安全性，缝合时可以作为支撑，防止缝合血管造成狭窄。根据现有研究，术中是否选用转流管是根据颈动脉阻断后测定的收缩压来判定[15]。在本研究中，根据术中阻断颈动脉后，患者颈动脉远端反流收缩压低于40 mm Hg时，术中留置颈动脉转流管可以有效保障颈动脉阻断后脑血管灌注，进而减少脑血管低灌注所致的短暂性脑血缺发作及脑梗死。但使用颈动脉转流管也存在风险，例如气栓，颈动脉碎片进入颈内动脉致术中发生脑卒中、颈动内脉内膜损伤的可能、手术时间延长以及发生局部并发症。

颈动脉内膜剥脱手术中补片的使用是争议的一个方面。在颈动脉内膜剥脱时使用补片可以减少术后血管内血栓形成、有效预防缝合导致血管管腔狭窄防止血管管腔再狭窄发生率。一项大样本、多个中心的研究证明：颈动脉补片的应用有效减少缺血性脑卒中，也减少随访期内缺血性脑卒中，降低死亡的发生率[16]。AbuRahma AF等[17]研究同样表明：直接缝合颈动脉切口相比，颈动脉补片成形患者患脑卒中、短暂性脑缺血及手术部位再狭窄几率明显下降。相反使用颈动脉补片组明显延长颈动脉阻断时间、颈动脉切口缝合时间，容易出现补片修补处出血或脑动脉瘤形成的可能。经过研究表明：外科手术的技术误差可以导致的栓塞及血栓形成，并导致再狭窄[15]，很多外科医生认为使用补片成形术可以降低再狭窄的形成，本组随访患者中，术后半年颈动脉再次狭窄1例，考虑与外科缝合技术有关。颈动脉补片成形时进行两个对角缝合，针间距小于边距，针距、边距均匀防止补片的内翻，防止远端对角处漏血止血困难。手术后颈动脉再次狭窄的原因可能是术后不规律口服药物治疗、不良生活习惯未得到改善、控制基础疾病、特殊体质等[18]。

由于重度狭窄的颈动脉进行颈动脉内膜剥脱术后重新恢复血管管腔，颈内动脉血流量明显增加引起脑高灌注综合征，表现为头痛，意识模糊、兴奋、睡眠差等[19]。所以术中控制血压阻断时适当升血压，转流后血压控制在正常水平，开放阻断后常规应用术后常规给予20%甘露醇降低颅内压，术后根据患者情况给予20%甘露醇降低颅内压，术后收缩压控制在120 mm Hg左右，预防发生术后脑高灌注综合征。

约70%的椎-基底动脉系统（VBS)卒中与椎动脉起始部动脉粥样硬化有关。椎动脉开口的特殊解剖导致颈动脉系统中最常见的动脉粥样硬化的部位。9%～20%的椎-基底动脉系统卒中是由椎动脉起始部狭窄导致的。椎动脉起始部狭窄解剖入路复杂，神经血管多，开放手术时显露难度大，手术难度大、风险高，创伤性较大，不可作为首选治疗方案[8]，实施介入治疗有其必要性[13]。颈动脉内膜剥脱术中临时阻断颈动脉时，颅内灌注势必会进一步减少,同时存在椎动脉狭窄患者脑卒中的风险将会大大增加。同时通过联合性实施治疗还能够降低治疗风险性，延长患者生存时间，避免切口周围神经损伤、淋巴瘘、感染、切口血肿等并发症，提高治疗成功率[10]。

本组实验先进行局麻下行椎动脉支架植入后在全麻下行颈动脉内膜剥脱手术。对于一侧颈内动脉狭窄的患者而无其他颅内外血管重度狭窄患者进行颈内动脉剥脱术时颅内血流、缺血影响相对小，但对于对侧颈动脉重度狭窄合并椎动脉开口重度狭窄的患者，甚至合并多发颅内血管重度狭窄的患者，如果先进行颈内动脉动脉剥脱术，然后在行椎动脉支架术，则可能在术中各种原因导致血压及心率的下降导致脑灌注压下降，而导致椎动脉系统脑卒中。本组45例患者围手术期间未发生短暂性脑缺血发作及缺血性脑卒中,且技术成功率达100%,说明手术方法是安全且有效的。

在本研究中，其中1例出现再狭窄占2.22%，1例出现过渡灌注综合征占发生并发症发生率2.22%，经相应治疗后，均已好转，无死亡病例；经治疗后COS评分（13.45±1.68）分、NIHSS评分（6.32±1.42）分均优于治疗前（P＜0.05）；住院时间为（12.56±2.45）d，住院费用为（6.85±1.45）万元。

实施颈动脉内膜剥脱术和椎动脉支架植入术均可达到一定疗效，但对于同时存在颈动脉狭窄、椎动脉狭窄患者，同期实施颈动脉内膜剥脱术及椎动脉支架植入术效果更为显著，不仅预防脑梗死，能够降低再狭窄率，延长患者生存时间，改善神经功能和预后，恢复病情。