腹腔镜联合胆道镜和传统开腹取石术治疗胆石症的优劣差异

夏志生　车玉君　王继文　胡翔　宋国浪　江友　包福德　郭志斌　朱德君

[摘要]目的通过观察胆石症患者应用不同手术方式治疗后的临床疗效，探究对比腹腔镜联合胆道镜和传统开腹取石术治疗胆石症的优劣差异。方法选取2014年10月～2016年11月在我院接受治疗的胆石症患者98例，分为观察组和治疗组，两组患者均为49例，其中观察组患者采用的治疗方案为腹腔镜联合胆道镜手术，对照组患者采用的治疗方案为传统开腹取石术，观察记录两组患者的相关临床数据并进行对比分析，包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后出血、术后疼痛情况（疼痛的程度、持续时间）、术后首次下床时间、胃肠功能恢复时间（肠鸣音恢复、肛门排气、首次排便时间）、住院时间、术后并发症发生率及结石残留率等指标。结果两组患者的手术时间、术后胆瘘差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组切口长度、术中出血量、术后疼痛情况、胃肠功能恢复时间、术后出血、住院时间、并发症发生率及结石残留率均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论相比于开腹取石术，运用腹腔镜联合胆道镜治疗胆石症时可以取得更为显著的效果，具有安全性高、并发症和结石残留率低等优势，患者疼痛程度轻，疼痛持续时间和胃肠道功能恢复时间均较开腹取石术明显缩短，因而腹腔镜联合胆道镜治疗胆石症可在临床上进行推广应用。

[关键词]腹腔镜；胆道镜；开腹取石术；胆石症

[中图分类号]R657.42 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2017）17-209-05

胆石症是肝胆外科的常见病、多发病，有研究显示，胆石症发病率正呈现逐年增长的趋势。右上腹疼痛、黄疸、肝功能异常是胆石症患者主要的临床表现，重者甚至会出现感染性休克。传统的开腹手术作为胆石症的经典治疗方法，具有疗效确切、适应证广、不受多次胆道手术因素影响等诸多优势，但开腹术式也有明显的劣势，包括切口大、创伤大，出血量大、治疗周期长、患者痛苦大等，另外术后并发症的发生率也较高，容易出现胆瘘、胆道出血等并发症，给患者的术后康复造成不利影响。随着医疗水平的提高和微创技术的发展，微创理念以及内镜、腔镜等微创设备在临床上的普及，产生了腹腔镜联合胆道镜新型治疗方法，该治疗方法的突出优势是可以将患者的胆总管结石一次性完全去除，并使ODDI括约肌功能的完整性得以保全，最终达到有效降低术后并发症发生率的作用。与传统的开腹术式相比，腹腔镜联合胆道镜远期副作用较少，具有创伤小、术后恢复快的优点，因而被越来越为胆石症患者所接受，成为胆总管结石疾病的有效治疗手段。本研究通过观察胆石症患者应用不同手术方式治疗后的临床疗效，探究对比腹腔镜联合胆道镜和开腹取石术各自的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将在我院接受治疗的98例胆石症患者选为本次研究的对象，选取时间段为2014年10月-2016年11月，将所有研究对象分为观察组和对照组，本次研究经过本院伦理委员会同意，两组均包含49例患者，其中观察组中男30例，女19例，该组患者的年龄22-75岁，平均（48.5±12.9）岁；病程16d～4年，平均（15.29±4.53）个月；患者的结石直径范围为5～25mm，平均（13.09±2.46）mm；患者的结石数量范围为2-6个，平均（2.37±1.19）个；胆总管直径范围为10.1～28.3mm，平均胆总管直径为（21.59±7.24）mm。对照组中男35例，女14例，年龄23-76岁，平均（47.3±13.9）岁；病程11d～4年，平均（15.66±4.69）个月；患者的结石直径范围为6-23mm，平均（12.59±2.37）mm；患者的结石数量2～7个，平均（2.59±1.27）个；胆总管直径10.1-28.6mm，平均（21.55±7.78）mm。将两组患者的一般资料进行比较，观察组和对照组患者差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1对照组手术方法 对照组患者采用的手术方式为传统开腹胆囊切除及胆总管切开取石术，麻醉方式采用气管插管全麻，瘦长体型患者作右上腹经腹直肌纵形切口，而肥胖且肋角较大者作右侧肋缘下斜形切口，逐层切开腹壁，进腹后常规探查，首先对胆囊进行常规切除，分离、暴露出胆总管，注意观察胆总管的直径、结石位置，用5mL注射器穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁纵形切开胆总管，运用取石钳和取石勺进行取石，取石完毕后用10号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水反复冲洗，未见残余结石后置入“T”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅，T管长臂由距前腹壁最短距离戳孔引出；检查术区无活动性出血及胆汁渗出，留置Winslow孔引流管一根由右上腹戳孔引出，清点纱布、器械无误后逐层关腹。

1.2.2观察组手术方法 观察组患者采用的手术方式为腹腔镜联合胆道镜手术，患者麻醉方式同对照组，采用四孔法，建立CO₂气腹，压力为12～13mm Hg，脐上缘置入10mm Trocar作为观察孔，在30°腹腔镜观察下分别于剑突下置入10mm Trocar，于右侧肋缘下约腋前线处置入5mm Trocar作为主操作孔，改体位为头高足低、左倾20°～30°。常规探查后解剖Calot三角，用可吸收锁扣夹依次结扎并切断胆囊动脉、胆囊管，剥離胆囊床，胆囊完全切除后置入标本袋。分离、显露胆总管前壁，细针穿刺抽出胆汁确认后用内镜手术刀纵形切开胆总管第一段前壁，于距胆总管切口最短距离处前腹壁置入10cm Trocar，插入5mm纤维胆道镜并将其送入胆总管，观察肝内外胆管结石情况，用取石网篮将结石取出并置入标本袋中，如遇结石较大或嵌顿于胆管而无法套入网篮者则用钬激光将结石击碎再取出。用生理盐水冲洗胆道，观察胆管内有无炎症水肿、结石是否取净、Oddi括约肌部位有无水肿及瘢痕，根据胆总管直径大小选择合适“T”管，用3-0无损伤可吸收线缝合胆总管前壁，T管长臂由右上腹10mm Trocar引出，常规进行注水试验检查胆总管前壁缝合处有无渗漏，留置Winslow孔引流管一根用右侧肋缘下5mm Trocar孔引出。

1.3拔除T管时间

观察组术后约8周拔除T管，对照组术后约6周拔除T管，两组拔除T管前均进行T管造影，以观察胆管内是否结石残留和胆总管下段是否通畅。

1.4观察项目

（1）记录对比观察组和对照组患者的临床疗效相关数据，包括术中和术后两个部分内容，术中临床数据包括患者手术切口的大小、手术时间长短和出血量多少三个方面；术后临床数据包括患者首次下床时间和住院时间长短等；（2）两组患者术后12h的疼痛情况及持续时间：采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，疼痛程度由轻到重依次分为以下五级：0分表示无疼痛、1-3分表示轻度疼痛、4～7分表示中度疼痛、8-9分表示重度疼痛、10分表示剧烈疼痛；（3）观察记录两组患者的肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和首次排便时间等数据，对比观察组和对照组患者的胃肠道功能恢复情况；（4）并发症发生情况观察：观察两组患者出血、腹胀、肺部感染、下肢静脉血栓形成、胆瘘、切口感染、结石残留等七种并发症的具体例数，将两组数据进行比较。

1.5统计学处理

通过SPSS18.0统计软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，采用f检验，计数资料采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的手术情况比较

与对照组相比，观察组患者的手术切口、出血量、首次下床时间和住院时间均更少，两组之间的差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者的疼痛情况比较

将两组患者的疼痛程度、疼痛持续时间进行比较，观察组患者的疼痛程度更轻、疼痛持续时间更短，两组之间的差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者的胃肠道恢复情况比较

将两组患者的胃肠道恢复情况（肠鸣音恢复、肛门排气、首次排便时间）进行比较，观察组患者的各项时间均较对照组要短，两组之间的差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4两组患者的并发症发生情况比较

观察组患者的术后并发症发生率和复发率显著低于对照组，两组之间的差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

胆石症可分为胆管结石和胆囊结石，属于胆道疾病，是临床上的高发症。近年来，胆石症的发病率不断升高，主要原因就是人们生活水平和饮食习惯的变化，另外相比于男性，女性的胆石症发生率更高。在胆石症的急性发作期，患者表现出上腹或右上腹疼痛、寒战发热、黄疸等临床症状，严重影响患者的健康，甚至威胁生命。

胆石症的主要治疗手段是手术，临床上用于治疗胆石症的经典方法是传统开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术，开腹手术可将患者的胆总管充分显露，因而手术操作的便利性能够大大提升，因其治疗效果显著，所以一直被广泛应用。但这种治疗方案也具有明显的劣势，因为涉及到开腹操作，因而需较大的手术切口，对患者造成较大创伤，手术风险也较高，患者术后疼痛程度高且疼痛持续时间长，导致术后恢复进程缓慢，最终延长患者的住院时间，给患者的身心都增加了负担，在一定程度上对患者术后的生活质量会造成不利影响，因而寻找更为安全、患者更易接受的治疗方案成为当前临床上亟需解决的重点问题。

随着现代技术的发展和医疗水平的提高，腹腔镜联合胆道镜应用到胆石症治疗越来越获得患者的青睐。腹腔镜联合胆道镜由传统开腹胆总管切开取石术发展而来，遵循对病灶进行预先处理的原则，简化了手术操作，凸显出微创技术的优势，在腹腔镜和胆道镜的辅助下，手术视野更为开阔，可实现一次性将结石取净，并且不改变机体解剖结构和生理功能，具有损伤小、取石彻底、疼痛时间短、术后恢复快、住院时间短、术后并发症发生率低等优势。

疼痛是患者在进行临床外科手术后最常遇到的情况，因而将疼痛作为外科术后一项重要的评价指标，术中切口形成的创伤和机体组织在术中的牵拉是造成疼痛的主要原因。若术后疼痛程度较重，就会对患者造成诸多不良影响，如导致患者活动耐力降低、延缓胃肠功能恢复等，另外也会让患者产生消极负性心理，如抑郁、焦躁、沮丧等情绪，成为影响睡眠和食欲的主要因素，最终影响患者的术后快速恢复进程。通过本次研究发现，将两组患者的手术切口、出血量、首次下床时间和住院时间进行比较，观察组患者的各项指标均小于对照组患者，两组差异有统计学意义（P<0.05）；将两组患者的疼痛程度、疼痛持续时间以及胃肠道功能恢复时间进行比较，观察组患者均较对照组患者要少，两组差异有统计学意义（P<0.05）；比较两组患者的术后并发症发生率和结石残留率，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组切口长、创伤大，为更好地暴露术野术中不可避免要对切口进行较大强度牵拉，另外取石过程中胆汁（尤其是脓性胆汁）可能污染切口，这都会影响切口愈合，增加术后切口脂肪液化、切口感染发生率。观察组切口小、创伤小，术后疼痛程度轻，有利于术后早期下床活动，一方面促进胃肠功能恢复，减少术后腹胀，另一方面缩短卧床时间，有利于预防肺部感染和下肢静脉血栓形成，减少术后并发症的发生，缩短住院时间。另外，观察组手术是在高清成像系统辅助下进行操作，解剖更加精細化，大大减少术中和术后出血；取石过程是在胆道镜引导下完成，使一次性彻底清除胆管结石成为可能，避免或减少结石残留。本研究显示，观察组手术时间略长于对照组，但两组差异无统计学意义，这与手术者操作技术水平密切相关，当然腹腔镜联合胆道镜手术技术要求更高。观察组术后胆瘘发生率与对照组相仿，这证实观察组的手术方法是安全可靠的。

综上所述，相比于传统开腹手术，运用腹腔镜联合胆道镜治疗胆石症时可以取得更为显著的效果，具有安全性高、并发症和结石残留率低等优势，患者疼痛程度轻、疼痛持续时间和胃肠道功能恢复时间均较开腹取石术要明显缩短，因而腹腔镜联合胆道镜治疗胆石症可在临床上进行推广应用。

（收稿日期：2017-06-05）