快速康复外科在小儿围术期护理的应用研究进展

王震，陆群峰

(1.上海交通大学附属儿童医院 手术室，上海 200062；2. 上海交通大学附属儿童医院 护理部)

快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)于1997年由丹麦外科医生Kehlet[1]率先报道，是指在围术期联合多学科采取一系列具有循证医学证据的优化措施，减少或降低手术患者的应激反应，促进患者术后快速康复。ERAS涉及微创外科、麻醉、营养和护理等多个学科[2]。随着循证医学的快速发展以及对应激概念理解的加深，ERAS理念逐步应用到外科各个领域，在围术期护理方面也越来越受到重视。研究[3-7]表明，ERAS 可以明显缩短住院时间，降低术后并发症发生，降低医疗费用，对提升护理质量和满意度方面也有显著效果。目前，ERAS的国内外研究主要集中在成人外科领域，在小儿外科方面，特别是围术期护理方面的相关研究较少，ERAS理念在小儿护理领域的应用还需进一步的临床实践。小儿和成人的ERAS围术期护理研究内容总体相似，可分为术前、术中和术后3个阶段[7-9]。术前主要包括心理护理、宣教与访视、禁食禁饮时间改变、机械性肠道准备选择等；术中主要包括手术方式(微创技术) 、低体温预防、液体管理等；术后主要包括早期进食、早期活动、早期拔管、疼痛管理等。ERAS与围术期护理的结合点也体现在这些方面。本文就ERAS在小儿围术期的应用现状总结如下。

1 ERAS与术前护理

1.1 心理护理 小儿身心发育尚未成熟，易受行为因素和环境因素的影响，对创伤的应激反应亦较成人强烈，因此针对小儿的心理护理更应受到护理人员关注与重视。快速康复理念认为，适当的围术期心理护理可以在临床治疗中起到辅助和促进作用，有利于术后快速恢复[3,9]。相关文献[10-11]在报道小儿ERAS围术期护理时均提到心理护理的重要性。护士应多与患儿及家长沟通，态度亲切和蔼，拉近彼此距离，增加信任感；要根据不同年龄段患儿的特点及心理接受程度，采取不同方式的心理护理，进行针对性的心理干预。同时，向家长讲解疾病相关知识、治疗的流程以及注意事项，做好解释沟通工作，取得家长的配合；嘱托家长多与患儿进行积极的沟通交流，帮助患儿消除抵触治疗的心理，缓解紧张、恐惧情绪，减轻应激反应，增加就医依从性。

1.2 术前宣教与访视 患儿入院后由于所处环境的改变，各种检查、操作等影响，加之其认知能力有限，会产生陌生和恐惧感并对治疗产生抵抗情绪，因此充分的术前宣教十分重要。术前宣教主要由外科医师、护士与患儿及其家长针对病情、治疗方案、手术方式和风险、术后并发症以及整个围术期相关的护理措施作详细告知，让患儿特别是家长充分了解术前、术中和术后的各个环节，以取得充分的配合[12]。术前宣教理想的情况是，手术医生、麻醉医生、护士和患者面对面的交流沟通[13]。Jawaha等[14]研究表明，在实施小儿快速康复过程中，术前与患儿家长详细沟通、充分告知，使患儿父母科学合理地参与围术期护理，有助于患儿术后恢复。Vrecenak等[15]认为，在术前宣教时还要询问患儿家长预期的住院时间，以避免因实施ERAS缩短住院时间给患儿及家长一种仓促出院的感觉。在外科手术前进行术前访视对于减轻患儿及家属的心理压力同样重要[16]。术前访视由手术室巡回护士术前1 d 到病房进行，可通过口头讲解、阅读宣传册和观看视频等形式，增加医护患之间的有效交流，提高患儿手术配合度。

1.3 术前禁食、禁饮 术前禁食、禁饮一直受到麻醉医生的广泛关注，随着麻醉技术的进步和对胃肠功能的重新认识，麻醉引起呕吐、反流、误吸的发生率明显降低。有研究[17]表明，术前2 h适量饮用糖类不仅能减少饥渴、紧张和烦躁，而且还具有减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢的作用。国内相关报道[10,18-19]也对小儿术前禁食、禁饮方案做了一些调整，主要放宽了对清饮料的限制，特别是缩短透明液体的摄入时间。2017年美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)更新择期手术患者术前禁食、禁饮指南[20]，择期手术患者术前2 h可进食少量清饮料，包括清水、糖水、茶、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡(不加奶)，但不包括含酒精类饮品；牛奶等乳液制品、淀粉类固体食物禁食6 h；油炸、脂肪、肉类则需要禁食8 h甚至更长时间。建议婴幼儿术前禁水2 h，禁食母乳4 h，婴儿配方奶粉则需要禁食6 h。对于清饮料的摄入量，指南也做了一定的要求，即总量要控制在5 ml/kg(或总量300 ml以内，但目前尚无与此相关的临床研究。由于与传统、规范的禁食时间有很大不同，目前国内小儿麻醉医师仍顾虑术前2 h口服液体造成胃潴留引起术中反流出现的严重后果，要求术前长时间禁食，给ERAS的实施带来较大阻力[8]。因此仍需通过大量研究来论证小儿术前缩短禁食时间的安全性。

1.4 术前肠道准备 机械性肠道准备(mechanical bowel preparation,MBP)是指在术前通过调节饮食、口服泻药和逆行灌肠等方式，清除肠道内粪便、减少肠道内细菌数量的一种方法。自20世纪50年代开始，大多数外科中心已经将MBP列为择期结直肠手术前的标准操作。而随着近20年来评价MBP研究的陆续开展，特别是ERAS的兴起，择期结直肠手术前是否需常规行MBP存在很多争论[21]。越来越多的研究[22-23]表明，成人术前机械性肠道准备并不能降低术后并发症的发生；相关Meta分析[24-25]结果也表明，术前肠道准备应从常规中剔除。择期结直肠手术的ERAS指南[26]同样建议，术前不需要常规肠道准备。但是，关于术前肠道准备的儿科相关文献较少。在Shah等[27]的一项前瞻性随机研究中，肠道准备组和不进行肠道准备组在术后并发症发生率方面差异无统计学意义；Serrurier等[28]研究表明，MBP对于术后吻合口和伤口并发症没有起到保护作用，反而增加了吻合口瘘、伤口感染的风险以及患儿的不适感。目前，国外主要是围绕术前抗生素的使用进行的相关研究。有研究[29]认为，在机械性肠道准备时口服抗生素能减少术后感染并发症；也有研究[30]显示，术前口服联合静脉滴注抗生素能够更好地控制切口感染。我国相关文献报道仍然集中在比较不同泻药使用后的临床效果上，与国外研究方向有差异。

2 ERAS与术中护理

2.1 术中低体温预防 低体温是指中心体温，即体核体温<36℃[31]。Knaepel[32]调查表明，约50%～70%的患者术中体温过低，特别是长时间手术的老年人和儿童。刘辉等[33]研究显示，在小儿微创取石术中，自然保温的患儿低体温发生率为66.67%；实施系统性保温措施后，患儿低体温发生率为36.36%。李红英等[34]研究表明，当手术室环境温度低于21℃时，所有患者都会出现低体温现象。导致术中低体温发生的主要因素有麻醉因素、手术因素、环境温度、冷冲洗液的应用及低温液体输注、温度过低消毒液的使用等[34-35]。小儿机体各系统发育尚未成熟，体温调节中枢发育不完全，体温调节能力较弱，更容易受外界相关因素的影响[36]。低体温会引起患儿寒战、凝血功能障碍、血压下降、复苏延迟以及术后并发症增加等。因此，预防术中低体温是ERAS理念的一个重要方面。国内外相关文献[9,31,37]报道的保温措施有主动预防和被动预防两大类，包括调节室温、覆盖保暖毛巾、腹腔冲洗液加热、输液加热、电热毯、水毯、充气式保温毯、呼吸道加温等。但目前的研究多局限于一种保温方式，因此，如何联合使用保温措施及其效果仍待临床进一步研究。

2.2 术中液体管理 液体管理是ERAS理念研究的另一个重要方面。60余年来，围术期液体治疗经历多次重大改变。20世纪50年代提出的限制性补液的观点，强调围术期应适当限制液体补充量，避免机体液体负荷过重。1961年，Shires等[38]以“第三间隙”学说为基础提出了“开放性液体治疗策略”。即输液量应保证充足，以助于保持有效的循环血容量，这就是所谓的开放性液体治疗的理论基础。但不论是限制性补液，还是Shires的开放性液体治疗策略，均输注晶体太多，且以固定的目标做为治疗目的，很少考虑个体化的需要[39]。基于围术期液体治疗数十年的发展，2001年，Rivers等[40]提出目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)理念。较多应用GDFT的研究[41-43]均证实，GDFT可显著降低患者术后恶心、呕吐和肠麻痹等并发症的发生率，促进胃肠功能恢复，缩短住院日及重症监护的时间，节约医疗资源。术中液体治疗的重要性毋庸置疑，但仍然缺乏能被广泛接受的1级证据来指导术中补液。近些年来，通过学者们对术中液体治疗策略的不断探索，得出如下结论：(1)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级行小手术的患者，建议选择开放性输液策略。(2)ASA分级I～Ⅲ级行中等大的手术的患者适宜限制性输液。(3)对于所有ASA分级Ⅳ级的患者和/或行高风险手术的患者，强烈建议使用个体化GDFT[44]。关于输液的种类，术中输液首选平衡液，如乳酸钠林格注射液[45]，术后则建议选择葡萄糖盐水[43]。羟乙基淀粉由于其引起肾损伤及死亡率增高风险，临床上已不建议使用[46]。尽管这些补液量对临床工作具有一定的参考意义，但由于儿童与成人生理情况及体液分布不同，故液体治疗方案也不同，在借鉴成人指南时需持谨慎态度[7]。目前，有关小儿术中液体治疗的临床研究较少，选择何种补液方式、补液种类，都亟待相关研究来证实。

3 ERAS与术后护理

3.1 早期进食与早期活动 ERAS理念提倡术后早期进食、镇痛状态下早期活动，除了有利于刺激胃肠激素分泌，保护肠黏膜屏障功能以外，还有利于肠蠕动功能的恢复，减少术后肠粘连的发生率[47]。国内相关文献[10,18-19]在报道小儿ERAS时均提到了早期进食和早期活动的重要性，但对具体的术后进食时间和活动强度缺乏相关研究。有研究[48-50]表明，在患儿术后2 h开始进食并进行早期活动，未发生相应并发症，患儿和家属满意度提高。Vrecenak等[15]发现术后即刻进食与术后第一天进食比较，平均住院时间从4.24 d下降到了3.05 d。术后早期进食，也可以为患儿早期下床活动提供支持。护理人员应协助和鼓励患儿有计划的进行早期活动，指导家长积极参与；应对活动时的注意事项进行讲解，保证安全。针对活动的强度、范围、时间等，目前临床上缺乏的统一标准，仍需进一步研究。

3.2 选择性置管及术后早期拔管 各类导管的使用不仅影响患者术后的活动，而且会增加并发症发生的风险，增加患者术后的心理障碍。因此，应选择性地使用各类导管，而不作为常规使用。研究[51]表明，胃肠减压并不能显著降低吻合口瘘、肺部和切口并发症的发生率，并且可能延长术后麻痹性肠梗阻的时间，导致患者住院日增长，住院费用增加。术前留置导尿管，会增加患者尿路感染的机会[52]。因此，胃管及尿管不应常规放置，需要留置时也应在手术室麻醉状态下进行[53]。ERAS主张术后早期拔管，建议留置胃管应于术后6 h内拔除，导尿管应于术后第1天拔除。

3.3 疼痛护理 小儿的疼痛调节系统不如成人完善，其术后的应激反应也较术前强烈，因此小儿的术后疼痛比成人更敏感[54]。良好的镇痛可以降低患儿术后应激反应，保证患儿早期活动和进食，从而加速术后康复[3]。在小儿ERAS术后护理时，护理人员应根据患儿的年龄、体质量和药物代谢特点，结合正确的疼痛评估，制订个体化疼痛护理方案[8]，采用药物止痛结合音乐、游戏等非药物干预方法，使小儿术后疼痛得到安全有效的控制。ERAS的发展离不开微创手术的发展和麻醉技术的进步。同时，围术期护理是ERAS理念中不可缺少的重要环节，围术期护理的好坏直接关系到患儿能否快速康复。小儿由于其自身特殊性，与成人相比在身体和心理方面存在很大差异。而ERAS在小儿人群中的应用缺乏相应的研究和文献支持，亦无统一标准，亟需进行规范。

【关键词】 快速康复外科；小儿；围术期护理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.12.0010

【中图分类号】 R473.72；R726.1 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)12-0043-05

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