胸闷变异性哮喘验案探讨*

★ 胡青云 舒燕萍

(江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

胸闷变异性哮喘是哮喘病的一种新的临床亚型，以胸闷为其唯一症状，并不伴有喘息、呼吸困难及咳嗽等典型的哮喘临床表现，通过肺功能检测气道反应性增高及气流受限可逆为确诊依据[1]。本病仅仅以胸闷为主要症状，并无喘息，喉中哮鸣音等哮病表现，故还不能将它归入中医学“哮证”范畴；仔细研究古中医文献，单纯以胸闷憋气为特征，考虑将其归入中医学“肺痹”范畴。

1 病因病机认识

通过古文献研究，本病可归属于肺痹概念，“肺痹”一病首见于《黄帝内经》一书，其中《素问·痹论》曰：“肺痹者，烦满喘而呕”。后世医家叶天士将肺气宣降通畅与否作为治疗肺痹的关键[2]，提出：“肺为呼吸之官，位居最高，受脏腑上朝之清气，禀清肃之体，性主乎降。又为娇脏，不耐邪侵，六淫之气一有所着，即能致病。邪着则失其清肃，降令遂痹塞不通爽矣。”肺主气，悲为肺志，《医醇剩义·劳伤》中亦说：“悲则气逆，膹郁不舒，积久伤肺。”中医学认为人体是一个以五脏为中心的有机整体，五脏之间相互关联，从全身气机角度来说，肝与肺调畅气机，故肺痹之病位不独在于肺，关乎肝，平素积郁，久则耗肺伤气，肺气不利，肺失宣降，影响主气、司呼吸功能，从而加重胸闷、气急等症状。

肺主气，主一身之气，故肺之为病，通常多病在气，在于肺的宣发肃降功能失常，气的升降出入运动是人体生命活动的根本。此外，肝主疏泄，调畅气机，若肝失其疏泄之职，则经气不畅，若忧思、抑郁、恼怒等不良刺激使肝失条达，致使肝气郁结，气机不畅，从而影响肺气肃降，气机不调，肺气郁闭，导致肺气升多降少，而发胸闷哮喘。肝气郁、肝气逆是导致本病发生发展的重要因素，气郁不解，气逆不降，胸闷会反复发作。有学者[3-4]认为肝肺不和，气机不畅是胸闷变异性哮喘发病的主要病因病机，应用疏利气机法治疗胸闷变异性哮喘取得较好疗效。今特选取临床临证中的2例典型案例加以阐述分析，以飨同仁。

2 病案举隅

2.1 病案一 唐某，女，69岁，2017年10月16日初诊。主诉：阵作性气憋，胸闷10余年，加重3年余。现病史：10余年来无明显诱因发作气憋、胸闷，自觉气难接续，发作时间短，经西医诊治，考虑为焦虑证，经治疗效果不佳。近3年来，病情加重，发作次数增多，每天发作5至8次，发无定时，多因情绪波动，活动时或不活动时皆会出现症状。发时，憋闷甚气喘接续，伴肢体颤抖，心慌心悸，双下肢乏力软弱，喜叹息，约历时半小时逐渐缓解，缓解后如常人。平素焦虑善感，时有悲伤欲哭，食欲一般，大便日3次，质稀，口渴夜甚，口苦，口中乏味。舌偏红，苔黄，脉弦细。辅助检查：查肺部影像学、24小时心电图、心脏彩超等常规检查，未见明显异常，支气管激发试验阳性，4水平改善率 39.8%，双肺听诊未闻及异常杂音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辨证当属肝肺不调，心阴不足，中医治疗以疏肝解郁，养心安神为主，处方选取逍遥散合甘麦大枣汤加减。具体方药如下：柴胡15g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓15g，炙甘草10g，生姜3片，薄荷10g，浮小麦20g，大枣6枚，郁金10g，大腹皮10g，薏苡仁30g。共7剂，并反复叮嘱患者，心情保持舒畅，告知此病是可控可治的，服7剂后，情绪得畅，自感胸闷减轻明显，继服7剂胸闷基本消失。

按语：胸闷，喜叹息，平素焦虑善感，脉弦均为肝郁表现，时有欲悲哭，肢体颤抖，心慌心悸，脉细均为阴血亏虚的表现；食欲一般，口中乏味，大便日3次，质稀为肝郁脾虚表现；故辨证为肝郁脾虚，心阴不足证。其实胸闷并非肝气郁结的典型临床表现，然气机不畅常可引起胸闷，因肝肺为气机升降之枢纽。

故本病治疗上以疏肝解郁，养心安神为法。肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，肝体失养，皆可使肝气横逆，肝郁血虚则疏泄不利，此时疏肝解郁，固然是当务之急，而养血柔肝，亦是不可偏废之法。本方既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源。炙甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。薄荷少许，助柴胡疏肝郁而生之热。甘麦大枣汤出自《金匮要略》，妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。全方配伍大腹皮、郁金行气解郁，浮小麦补心养肝，除烦安神，炙甘草、大枣益气和中，生姜辛散达郁。

2.2 病案二 患者丘某，女，38岁，2017年12月9日初诊，主诉：胸闷气喘1年余，再发10余天。现病史：患者自诉一年前因家中变故后出现胸闷气喘，伴呼吸困难，易倦怠乏力，无咳嗽咯痰，无心慌，3个月前曾至南昌大学第二附属医院住院治疗，查肺功能、心电图、支气管激发试验，诊断为“胸闷变异性哮喘”焦虑症。经吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂平喘，症状减轻，但病情易反复，近10余天，无明显诱因出现胸闷气憋，吸入平喘药物，症状无明显减轻，为进一步诊治，特来我科寻求中医药治疗。现症见：胸闷气憋，呼吸困难，自觉气难以接上，发作无明显规律，无喉中哮鸣音，无咳嗽咯痰，无恶寒发热，无心慌胸痛，嗳气叹气则舒，咽中异物感，气短乏力，食欲一般，二便尚可，月经正常，口苦，口中乏味。舌偏红，苔薄，脉弦细。辅助检查：双肺听诊未闻及异常杂音。患者诊断为胸闷变异性哮喘，中医辨证为肝肺不和，中医治以疏肝达肺，宽胸理气为法，选方小柴胡汤合瓜蒌薤白汤。方药如下：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参10g，生姜4片，大枣5枚，瓜蒌皮15g，薤白10g，炙甘草6g，共5剂，并嘱患者心情保持舒畅，服5剂后，感胸闷减轻，精神及面色均好转，继服10余剂后，胸闷消失，无呼吸困难。

按语：患者缘于家中变故，情绪不畅，出现胸闷，可推知气机不畅为发病原因，肝气郁结为主要病因；嗳气叹气则舒提示肝气疏泄，病情减轻；因肝为罢极之本，肝气郁结，肝体失养，故易乏力不适；舌苔脉象均提示肝肺不调之侯。

小柴胡汤之主证，文献多将《伤寒论》中“寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”称为小柴胡汤之“四大主证”。还可将少阳病的提纲条文“口苦、咽干、目眩”也称之为柴胡汤证。在临床应用中，本方多用于外感疾病，尤其是太阳经证与少阳经证合病时，运用广泛，未提及可治疗杂病。细读原文不难发现，《伤寒论》又有“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之文，对于“但见一证便是，不必悉具”，历代名家所注不一，见仁见智各具心得。本病案中有“口苦、不欲饮食、脉弦”。此外，小柴胡汤为少阳病的提纲方。少阳不仅包括足少阳胆尚包含手少阳三焦，三焦为表里阴阳顺接之枢纽，掌内外出入之途，司上下升降之机。凡各种病因侵犯少阳，均易导致气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。

3 经验探讨

从生理角度来看，《素问·刺禁论》诉：“肝生于左，肺藏于右”。肺居膈上，其气肃降；肝居膈下，其气升发。肝从左而升，肺从右而降，《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者阴阳之道路也”。肺与肝之间的关系，主要表现在气机的调节方面。两脏互助，气血升降有序；金木互制，出入均衡，则人之呼吸平稳顺畅；从病理角度看，七情内伤，忧思恼怒，肝失疏泄，气机阻滞，或暴怒伤肝，肝气亢旺，木亢侮金，强肝横犯肺金，则肺之宣发肃降失常，肺气上逆而致咳喘；从经络角度看，肝经循行，其弥布胁肋，循喉咙之后，“其支者,复从肝别贯隔,上注于肺”。若肝失疏泄,郁久化火,循经上逆于肺,则亦可使肺失肃降而作咳喘气憋。国医大师洪广祥亦提出治痰治瘀以治气为先。气机升发疏泄于肝，出入升降治节于肺，周流全身，运行不息。笔者认为，肝肺不和、枢机不利是本病发作的重要病机之一，故应把调畅气机、疏肝理肺作为本病的基本治则。