从肝阳虚论治糖尿病认知功能障碍

★ 唐朋利 王飞（成都中医药大学 成都 610075）

糖尿病认知功能障碍，中医称为消渴脑病，属于中医“健忘”“痴呆”等疾病的范畴，以精神淡漠、善忘、反应迟钝、理解力下降等认知障碍为主要表现。在一些中医古籍关于“消渴病”的兼症中亦有所认识，如李杲《兰室秘藏》中记载消渴可出现“上下齿皆麻，舌根强硬，肿痛，四肢痿弱……喜怒善忘”及《圣济总录》中有“消渴日久，健忘怔忡”等认知损害的症状记载。消渴的病机主要为阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标。消渴迁延日久，阴损及阳，阴阳两虚，影响脑窍发为脑病。其基本病机为髓减脑消，神机失用。多属虚实夹杂，本虚标实。虚则肾精亏虚，髓海失充或气血阴阳亏虚，髓海失养，实则气郁、痰浊、瘀血、火邪等上扰清窍。由此可见，消渴脑病病因复杂，证候多端。历代医家多从脾肾痰瘀论治，无外补肾填精、健脾除湿、化痰开窍、活血通络等法，较少从肝论治。肝主疏泄，调畅情志，且肝藏魂，主谋虑，肝与人之情志密切相关。故笔者认为，肝失疏泄是导致消渴脑病发生发展的重要因素之一。肝失疏泄的原因虽以情志不畅、肝气郁结最为常见，但亦有因肝阳虚弱，阳气不布，无力升发所致。不同的是，前者属实，后者属虚，前者重在疏，后者重在补。本文主要阐述后者即肝阳虚所致消渴脑病的证治。

1 临床表现及发病机理

《黄帝内经》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”《脾胃论》云：“胆者，少阳春升之气，春气生则万化安。”《临证指南医案·肝风》言：“肝为风木之脏，内有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。”朱丹溪谓相火：“天非此火不能生物，人非此火不能生有”，唯此阳气，方能调畅气机，诚如宋鹭冰所言：“肝主疏泄，亦有赖阳气之温煦。”可见，肝阳之于人体之重要性。肝属木，通于春气，主升发，喜条达，为阴尽阳生之脏。寒乍尽，阳始生，少阳春生之气，始萌未盛，故易受戕伐而肝阳馁弱。肝阳虚，升发无力，清阳不升，清窍失养，则记忆减退或健忘；阳气者，精则养神，肝阳虚则神情萎靡；肝为罢极之本，肝阳虚则嗜睡懈怠；肝阳虚，阳气不布，肝气郁结则神情淡漠，郁郁寡欢；肝阳虚，疏泄失职，脾失健运，水湿不化，下走肠间则下利；肝内寄相火，肝阳不布，相火郁而化热，上扰心神则心烦；郁火上灼肺阴则口渴喜饮，中消胃阴则消谷善饥，下耗肾阴则小便频数。终致消渴脑病上热下寒，阴阳两虚证。正如尤在泾所云：“积阴之下，必有伏阳。”《医宗金鉴》亦云：“厥阴者，阴尽阳升之脏，与少阳为表里者也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂，寒热混淆也。”

2 治法关键—温补肝阳，助少阳春升之气

乌梅丸出自《伤寒论》厥阴篇，笔者认为消渴脑病的发病与厥阴肝的功能失调有着密切的关系，正如郑钦安在《医理真传》中指出：“消证生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症”［1］。刘力红［2］认为，乌梅丸是厥阴的主方。从伤寒六经的角度看糖尿病，糖是甘性的东西，五行属土。糖的代谢、利用障碍，应是土系统障碍，病根却在木系统上，却在厥阴上。乌梅丸，温肝阳，补肝体，益肝气，调寒热，恰合本证之病机。根据“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则，方中重用醋渍乌梅为君，极酸性温，酸入肝而温则升，于升发之中敛肝之真气；“肝欲散，急食辛以散之”，桂枝、细辛、蜀椒、干姜、附子辛温，温肾暖肝，以助升发；黄连、黄柏苦寒，清阳郁之热，既合乌梅酸苦泄热，敛肝泄肝，又合姜附辛桂椒辛开苦降，调畅内外上下之气机而解郁；“肝体阴而用阳”，人参、当归甘温，前者补肝之气，后者补肝之体；乌梅配参归酸甘化阴，姜附辛桂椒配参归辛甘化阳。诸药合用，三阴并治，可使水暖、土和、木达，以成温脏、泄热、调肝、补肝之功。对于调和阴阳，恢复气化效果显著，可使逆乱之气血归于平和，五脏之功能归于协调，阳生阴长，以助生生之机。验之临床，确有效验。

3 典型案例

患者某某，男，70岁，2015年11月3日初诊。既往有糖尿病史。1年前出现记忆减退，健忘，近3月内日益加重，已严重困扰患者，遂来就诊。症见健忘，记忆减退；神倦乏力，表情淡漠，沉默少语，郁郁寡欢；形寒肢冷，腰以下为甚；小便清长，夜尿频多；大便稀溏；口燥咽干，但饮水不多，舌胖边红苔白微腻，脉象弦数虚大无力。中医诊断：消渴脑病。证属：肝阳虚之上热下寒。治宜温补肝阳，兼清郁热。疏方如下：乌梅30g，细辛3g，桂枝10g，黄连5g，黄柏10g，当归10g，人参20g，干姜15g，炮附子15g，郁金15g，菖蒲15g。3剂，每日1剂。二诊：服药3剂，腰及下肢转温，大便成形。原方续服7剂。三诊：小便减少，情绪好转，舌淡红，苔白微腻，脉弦虚数。拟温阳益肝、开窍醒神为治：乌梅30g，干姜10g，炮附子15g，黄柏10g，人参20g，当归 10g，菖蒲 15g，郁金 15g。7 剂，每日 1剂。四诊：精神转佳，心情舒畅，脉象有力，病情稳定，继续按上方加减以扶正固本。

按：本证为肝阳大虚，相火上浮。故重用味酸之乌梅敛肝气，味辛之干姜、附子、细辛、桂枝暖肝阳，味甘之当归补肝血，人参补肝气兼安神定志，味苦之黄连、黄柏兼清相火，五味具备，寒热并用，酸能收敛，辛可发散，苦能降泄，甘能补缓，酸甘化阴，辛甘化阳，升降相因，散中有收，阴阳相依，阳生阴长，以助少阳春升之气，另加菖蒲、郁金醒脑开窍，正和本证之病机，故诸症减轻，疗效颇佳。

4 总结

临床上消渴脑病多由消渴病反复发作，迁延日久而成，虽与心、脑、脾、肾关系密切，但临床上辨证属于肝阳虚的并不少见，针对这一证型运用乌梅丸加减治疗疗效甚验，这就为消渴脑病的诊治提供了新的思路。由于消渴脑病的病因病机极其复杂，随着对该病认识的不断深入，传统对消渴脑病的认识已经不能适应临床需要。我们应当根据具体情况，从肝阳虚这个角度重新认识乌梅丸对消渴脑病治疗的价值，使经方在临床发挥更大的作用。

［1］郑钦安.医理真传[M].北京:中国中医药出版社, 1998:93.

［2］刘力红.思考中医[M].桂林:广西师范大学出版社, 2003:456-459.