赵纪生治疗慢性肾衰临证经验举隅

★ 邹丹丹 吴凡 宋卫国 赵纪生（. 江西中医药大学 南昌 0004；. 江西中医药大学附属医院肾内科 南昌 0006；.赵纪生名中医工作室 南昌 0006）

慢性肾衰竭是由多种原发性及继发性肾脏疾病，迁延不愈或失治误治导致肾小球滤过率下降，产生多系统表现的临床综合征。该病患病率高，预后不良，治疗困难。赵纪生为博士生导师，全国第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床48载，涉猎内外妇儿，尤精专于中医肾病，其学贯中西，循古拓今，治学严谨，学验俱丰，笔者有幸跟师侍诊，得其深教，现将赵教授治疗慢性肾衰经验介绍如下。

赵纪生认为，慢性肾衰病因多样，由多种泌尿系疾病失治误治，迁延不愈发展而来，其中外邪是其加重的原因之一。他指出慢性肾衰的病机为虚、湿、毒、瘀，虚以脾肾亏虚为本，随病情进展，由气虚逐步演化为阴阳两虚。早期以脾肾气虚为主，邪气尚浅，预后较好。中期脾肾渐亏，以脾肾阳虚，湿浊毒邪壅塞中焦脾胃为主；后期阴阳气血俱虚，出现多脏衰败，湿浊毒邪壅滞三焦，三焦气机不利。

1 提倡早期治疗

治疗上赵纪生提倡及早治疗，慢性肾衰治疗时机以早中期为妙，此时治疗效果显著。若达尿毒症期，则病情危笃，治疗效果不佳，此期主要以肾脏替代治疗为主。他认为，慢性肾衰失代偿后，湿浊、瘀血贯穿于病程始终，而脾肾虚衰为基础，临证时善于辨证论治，辨别轻重，分清虚实，根据邪正偏衰，灵活运用健脾益肾、泄浊解毒、活血化瘀药物。并以益肾健脾，泄浊解毒为基本法。

2 辨证选药经验

健脾益肾法慢性肾衰脾肾亏损为根本，治疗以健脾益肾为法，常选用党参、太子参、黄芪、炒白术、山药、熟地、女贞子、旱莲草、菟丝子、补骨脂、仙茅、仙灵脾、葫芦巴等药物健脾、益肾、温阳、滋阴。

泄浊祛湿法脾肾渐衰，湿热毒邪壅塞中焦，中焦气机失常，胃气上逆，出现纳差，恶心呕吐，苔黄腻等湿热中阻之证，常用黄连温胆汤加味。

解毒化瘀法慢性肾衰普遍存在瘀血现象，毒瘀互结，常用药物有鸟不宿、鬼箭羽、六月雪、蒲公英、猫爪草、白花蛇舌草、丹参、川芎、红花、桃仁、益母草等。

通腑降浊法慢性肾衰患者，毒素潴留体内，常用制大黄10～15g通腑泄浊，使浊毒从肠道排出。

3 注重调理脾胃

然慢性肾衰病程较长，长期使用泄浊解毒化瘀药物，易损伤脾肾正气，一味健脾益肾则滋腻碍邪，有闭门留寇之弊。故赵师在健脾益肾的同时注重守护胃气，调理脾胃，治理中焦。临证常用香砂六君子汤、参苓白术散及黄芪黄连温胆汤。脾胃气血盛衰直接影响疾病发展与转归。《黄帝内经》云：“人为胃气之本，有胃气则生，无胃气则死。”《不居集·上卷·卷十》云：“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃气也。善人之一身，以胃气为主，胃气旺则五脏受萌，水津四布，机运流通，饮食渐增，津液健旺，以至充血生津，而扶其真阴之不足。”胃气足，不仅可以改善患者自身营养状况，同时还有利于益肾健脾药物的吸收［1］。脾胃处中焦，脾胃健运，则中焦气机升降有序，升清降浊功能复常，更有利于湿热浊毒排出；再则中焦通畅，则三焦气化得复，气机升降有序，则病情有转机，预后良好。

4 典型病例

病例1：裘某，女，48岁，江西广丰县人，农民。主诉：发现肌酐升高3年余。2016年9月12日初诊。患者自诉既往肾炎病史7年余，2015年因恶心、呕吐至当地医院检查发现肾功能异常，尿素氮18.6mmol/L，血肌酐378umol/L，诊断为“慢性肾功能衰竭”，在当地予以肾衰宁治疗效果不佳，经熟人介绍至赵老师处就诊。刻下：精神欠佳，倦怠、乏力，头晕，腰酸，恶心欲吐，胃脘痞闷不舒，纳差，进食后加重，口干口苦，夜寐欠安，大便偏干，小便量约1500mL/日，可见少量泡沫，舌质淡红，苔黄腻，脉弦细。尿常规示：尿蛋白++，肾功能：肌酐365umol/L，尿素氮18.1mmol/L，辨证为脾肾气虚，湿浊内蕴证，治以健脾益肾，泄浊解毒为法。处方：党参20g，黄芪30g，川芎10g，补骨脂20g，薏苡仁20g，青风藤30g，白花蛇舌草20g，鬼箭羽20g，酒大黄10g后下，黄连6g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓10g，炒枳壳10g，水煎服，日1剂。

9月27日二诊：患者服药后精神好转，腰酸减轻，仍有恶心呕吐，胃痞，纳食欠佳，无头晕，口干口苦稍减轻，大便2次每日，小便略增，舌苔黄腻，脉弦细，守上方加砂仁6g，水煎服，日1剂。

10月27日三诊：患者精神可，乏力明显减轻，食欲增加，无恶心、呕吐，腰酸腰痛，怕冷，大便日行2～3次，夜尿3～4次，小便量可，泡沫减少，舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦略细，查肾功能示：尿素氮15.6mmol/L，肌酐264umol/L，尿常规示：尿蛋白+。守上方去党参，加仙茅10g，仙灵脾10g，水煎服，日1剂。

11月26日四诊：患者精神可，怕冷减轻，无明显腰酸腰痛，食欲尚可，夜寐安，大便软，日行3次，夜尿2次每晚，小便可，舌质淡红，苔薄黄腻，脉沉细。尿检：尿蛋白+-，肾功能：尿素氮11.5mmol/L，肌酐224umol/L。见效则守法守法，嘱患者长期服用，注意饮食起居，避免感冒，注意休息，不宜过劳，后患者一直门诊治疗，血肌酐稳定在200umol/L左右。

按语：本案患者慢性肾炎病程较长，迁延不愈，最终导致慢性肾衰竭。赵师认为在慢性肾衰竭早期主要以脾肾气虚为主要病机，随着病情进展，尿毒症产物蓄积体内，湿浊、瘀血及溺毒等病理产物进一步影响脾胃之升清降浊，脾气不升，胃气不降，清浊不分则见头晕，胃失和降而见恶心呕吐，胃脘痞闷，纳差等湿浊阻滞中焦之象；治疗关键在于调理脾胃，恢复脾胃之升降功能，治以和胃降逆，芳香化湿，祛浊解毒为法，以黄芪黄连温胆汤加减，方中党参、黄芪补气健脾益肾元，黄连清热燥湿，茯苓、薏苡仁健脾燥湿，陈皮辛散温通，宣畅气机兼可健脾，炒枳壳增强陈皮理气之功，半夏温燥，可燥湿化浊，与陈皮相配，则气顺湿浊除，鬼箭羽、川芎活血化瘀，白花蛇舌草解毒清热，酒大黄通腑降浊解毒，青风藤祛风利湿降蛋白。二诊加砂仁加强醒脾化湿之功，中焦气机通畅则湿浊易祛。三诊加仙茅、仙灵脾温补肾阳，补而不腻，温而不燥。赵师治疗慢性肾衰善从脾胃着手，使脾胃升降功能复常，则清浊自分，浊毒自化。

病例2：涂某，男，48岁，江西进贤人。主诉：双下肢浮肿半年。2016年10月14日初诊。患者因双下肢浮肿至当地医院检查发现肌酐升高，尿检尿蛋白阳性，前来就诊，刻下：双下肢凹陷性浮肿，口中黏腻，异味，腰酸乏力，畏寒，精神欠佳，食纳可，睡眠欠佳，大便干结，小便量可，可见泡沫，舌苔白厚腻，脉弦滑。尿检示：尿蛋白（++）。肾功能：血肌酐467umol/L，尿素氮18.6mmol/L。处方：黄芪30g，徐长卿15g，青风藤30g，威灵仙10g，白花蛇舌草20g，仙茅10g，补骨脂15g，仙灵脾15g，枣皮10g，薏苡仁20g，蚕沙20g，鬼箭羽15g，川芎10g，酒大黄10g后下，共14剂，水煎服。

10月28日二诊：精神好转，腰酸乏力减轻，畏寒明显好转，口中仍有黏腻感，口臭，双下肢浮肿减轻，偶有干呕，小便泡沫，大便3次/日，舌苔白腻，脉滑弦。处方：守上方，去仙茅。加木香10g，砂仁6g，陈皮10g。连服30d。

11月28日三诊：精神可，双下肢未见明显浮肿，偶有腰酸乏力，无恶心、呕吐，纳食可，小便泡沫明显减少，舌苔白腻，脉弦细滑。复查肾功能：肌酐285umol/L，尿素氮14.6mmol/L。尿检：尿蛋白（+）。仍守上方加减治疗，后随访半年，肾功能稳定。

按语：赵纪生始终强调，慢性肾衰离不开虚、湿、毒、瘀的病机，治疗上要谨守病机。患者双下肢浮肿，泡沫尿，畏寒，为脾肾阳虚之象，治以健脾益肾，补先后天之本，药用黄芪、仙茅、补骨脂、仙灵脾、枣皮健脾温肾。口中黏腻，有异味，口臭，舌苔白厚腻，湿浊蕴之象明显，这与慢性肾衰患者体内长期存在毒素有关，滋以蛇舌草、蚕沙、酒大黄泄浊解毒，大黄可消血分热毒、通腑降浊、清泄湿热，然赵师认为，大黄虽能助肾脏排毒，但药性猛烈，且久服易伤脾胃正气，故不可一概而论，对于脾气虚弱，久病体虚之人，切不可用生大黄，可选用药效稍平和之酒大黄。另外，尿蛋白是影响肾功能的重要因素，对于长期尿蛋白反复难消的患者，降低尿蛋白仍是治疗关键所在，故赵师常在辨证基础上加用祛风湿药，如徐长卿、青风藤、威灵仙、蚕沙、羌活、独活等，效果显著。赵教授指出，在辩治慢性肾衰过程中，守护脾胃贯穿始终，在此基础上根据本虚的程度及病理产物的类型，灵活运用益肾健脾，泄浊解毒，活血化瘀药，常可达到延缓肾功能进一步恶化的效果。

［1］张秀娟.赵刚教授治疗慢性肾衰经验摭拾[J].中医药学刊, 2005,2(23):234.