从气血论冠心病伴焦虑症的中医病机及“双心”治疗

朱天翔 方祝元

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

冠心病是常见的心血管疾病，根据最新公布的《中国心血管病报告2017》数据显示，我国现有心血管病患者2.9亿，其中冠心病患者1100万，且患病率及死亡率仍处于上升阶段。焦虑症是一种以发作性或持续性紧张和情绪焦虑为主要临床表现的心理障碍，常伴有明显的躯体症状，如胸闷心慌、头晕头痛、汗多尿频等[1]。焦虑症和冠心病联系密切，在普通人群当中，焦虑症的发病率在4.1%～6.6%，而在冠心病患者中的发病率约为40%～70%[2]。冠心病伴有焦虑症的患者预后较差，更易发生心血管意外[3]。目前，“双心”疾病越来越受到重视，中医药凭借其疗效确切，耐受性好，副作用小，依从性高等优势在其诊治中发挥着重要的作用[4]。

1 冠心病的基本病机

冠心病为现代医学病名，可归属于中医学“胸痹心痛病”范畴。《灵枢·脉经》言：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”《素问·脉要精微论》谓：“脉者，血之府也，细则气少，涩则心痛。”心气充沛，气血调和，才能保证心脏正常的生理功能。若心气亏虚，则血行无力，乃致血停成瘀[5]。强调了胸痹心痛的病机关键在于气虚血瘀，病位在心。有研究对冠心病患者进行证候要素统计分析，发现气虚、血瘀是冠心病的基本证候要素，气虚血瘀是证候的主要组合形式[6]。气虚血瘀作为冠心病基本的病机，其演变是多因素多方面的。气为血之帅，气有所病，必及于血，气虚则运行无力，血必因之而瘀阻[7]。心脉瘀阻，心神失养，不通则痛，不荣亦痛，故作心痹。气虚导致血瘀，血瘀亦会加重气虚，二者相互作用，形成本虚标实的病理机制。此外，气虚致水湿不得运化，湿聚则成痰；津液不得推动，血亦滞于脉中，机体阴液濡润不足而见阴虚之证；气虚血瘀亦可使气机进一步郁滞。由此可见，在气虚血瘀基础上，还可兼夹痰浊、阴虚、气郁等其他病理因素，但究其根仍是气虚血瘀。

2 焦虑症对冠心病的影响

在中医基础理论中，心的生理功能不仅有“心主血脉”，还有非常重要的“心主神明”。心为君主之官，《灵枢·本神》曰：“所以任物者谓之心。”心有统帅人的精神、意识、思维等心理活动的功能。心为藏神之官，五脏六腑之大主，《景岳全书》言：“凡情志之属，唯心所统。”某种特定的情绪持续时间过长或在短时间内产生强烈刺激都会导致气血逆乱，气虚血瘀，心脉痹阻而发胸痹心痛，故七情过极均可致病。《杂病源流犀烛·心病源流》道：“……心痛之不同如此，总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”；“……七情除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。

长时间焦虑可导致肝气郁结，郁久化火，耗伤阴气，抑或是肝郁克脾，脾失健运，气血生化乏源，从而心脉、心神失养，最终产生胸痹心痛。目前中医学界认为焦虑症对冠心病发生发展影响的病机主要为肝失疏泄，气机紊乱，心气亏虚，心脉痹阻，心神失养。《症因脉治》曰：“心痹之因，或焦思劳心，心气受伤。”忧思过度，损伤心气，心气亏虚则心神失养，如《医学启源》认为“思虑过多则怵惕，怵惕则伤心，心伤则神失”，心神失养则胸痹心痛发作。此外，思虑伤心，外邪趁虚而入，《太平圣惠方·治心痹诸方》载：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之。”《素问·五脏生成论》云：“心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。”阳微而阴弦，造成“胸痹心痛”的病理基础，外邪阻滞气机，瘀血、痰浊等病理产物痹阻心脉而致胸痹心痛发生。

忧思过度是引发胸痹心痛的条件之一，而胸痹心痛的发生亦会增加患者紧张焦虑的情绪，二者相互作用，相互影响。常志强等[8]提出胸痹与郁证之间的联系，认为胸痹实证与气、血、痰、湿、食、火郁阻相关，六郁为基本的病理因素，且常相兼为病。可见，焦虑会引起气机紊乱、气血不足、心气亏虚、邪气阻滞、心脉痹阻、心神不宁等病理改变，造成心脏和心神“双心”的损伤[9]。

3 运用气血理论指导中医“双心”治疗

目前，西医治疗“双心”疾病主要使用冠心病基础用药，如抗血小板聚集药物、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、他汀类药物等联合抗焦虑药物及镇静催眠药物，而西药副作用明显，患者对药物的依从性较差。相比之下，中医理论完备，优势突出，“双心”疾病从气血论治，兼顾火、痰等，对症下药，“双心”同调，以补虚泻实、调理心神为治疗大法。研究证实中药通过多靶点、多途径作用疗效显著，目前不管是传统方剂、复方制剂还是单药方等治疗均取得明显进展。

3.1 益气活血 在冠心病伴焦虑症形成的病理过程中，气血失调处于主导地位，气机失调主要表现在气虚、气郁、气滞，血运失调主要表现在血瘀、血虚。气虚是冠心病伴焦虑症的病机关键，气虚无力推动血液运行，则气滞血瘀痰凝。气为血之帅，气虚、气滞等均会导致血瘀，而血瘀亦是冠心病病机之机要。长期焦虑，心气亏虚，心血亦亏。因此，益气活血对于冠心病伴焦虑症的治疗十分重要，当标本同治。益气常用药物有人参、黄芪、党参等。李梦頔等[10]提出“双心”疾病的根本病机为虚气留滞，并运用培元通滞法治疗，药用人参、黄芪、白术等培元益气固本，临床疗效良好。张艳等[11]运用益心宁神片（人参、灵芝、五味子、藤合欢）治疗冠心病伴焦虑症，其功可益气养血、疏肝解郁，疗效确切。活血常用药物有川芎、桃仁、红花、丹参、水蛭、地龙等。研究证实，多数活血药具有降低血液黏稠度、抗血小板聚集及降脂等作用，对于冠心病治疗收效颇丰。临床应用心可舒片（黄芪、党参、丹参、葛根、地黄、当归、延胡索、灵芝等）可明显改善冠心病患者的临床症状，并且能较好地控制焦虑情绪，功在其可扶正固本、益气活血，实现心脏和心理双方面调节[12]。

3)利用计算机视觉和图像处理技术处理采集到的鸡蛋图像，提取鸡蛋图像特征，建立检测模型，并将最终检测结果显示在信号灯上(系统用亮红灯表示为双黄鸡蛋)。

3.2 理气解郁 气郁常常是冠心病伴焦虑症的始动因素，肝气郁结，气机紊乱，气行不畅则气滞，进而酿瘀生痰。“木郁达之”乃调肝之大法，治疗上宜疏肝理气解郁，气机调畅、血脉和畅则情志舒畅，心神得安。常用药物有柴胡、香附、陈皮、芍药、枳壳等。何鑫等[13]阐述了逍遥散在冠心病双心治疗中的理论依据，并在临床应用中取得了显著的疗效。疏肝之品多香燥，易耗伤阴血，当注意不可过量，宜配伍养血柔肝之品如白芍、当归、生地黄、女贞子、墨旱莲等。陈艳娟等[14]运用疏肝解郁、活血通络方药（柴胡、赤白芍、薄荷、川芎、丹参、郁金、当归、合欢皮等）治疗伴焦虑状态的冠心病患者，可明显改善冠心病症状及焦虑状态。

3.3 兼证治疗 气郁久而化火，血不利则为水。肝郁化火，治疗上宜清肝泻火解郁，应用栀子、丹皮、黄连等药物。血瘀日久易生痰湿，化痰应用半夏、厚朴、茯苓等药物。火、痰、瘀三者可互相转化和兼夹，出现痰气郁结、痰火交结、痰瘀互结等证候。因此，治疗上运用益气活血、理气解郁之法的同时，当注意配合使用清火、化痰等方法。

4 结语

随着现代生活方式的改变及社会压力的变化，冠心病的发病率呈上升趋势，且年轻化趋势明显。同时，冠心病伴发焦虑症的患者越来越多，“双心”治疗越来越受到重视，如何有效地兼顾二者成为心血管科医生研究的新目标。心理因素很大程度上影响着疾病的发生发展，冠心病伴焦虑症的患者常常虚实夹杂，准确地辨清虚实的主次尤为重要。目前，冠心病伴焦虑症的治疗仍以西药为主，虽然临床取得一定的疗效但不可避免地存在一定的副作用。与西药治疗相比，中医药运用整体观念，标本兼治，“双心”同调，不管是在改善冠心病症状还是改善焦虑状态方面，都将大放异彩。