无症状且左室射血分数正常的左室致密化不全临床进展

马昌榕 综述 蒋桔泉 审校

(1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北武汉430070；2.中国人民解放军武汉总医院心血管内科,湖北武汉430070)

左室致密化不全(left ventricular non-compaction，LVNC)是一种以左室内多发肌小梁及其间深陷隐窝为特征的心肌病。至今 LVNC 被认为是一种罕见先天性心肌病，患病率0.1%～0.3%[1]。随着对 LVNC诊断意识提升、超声成像技术改善及在常规检查中普及、一级亲属间超声筛查措施加强，LVNC诊断率一直在不断升高。最近越来越多文献报道在健康人群[无症状及左室射血分数(LVEF)正常]中LVNC患病率超过8%，有的报道甚至超过40%[2-3]。因为目前缺乏真正黄金诊断标准，真实患病率难以知晓，对于无症状且LVEF正常的LVNC患者，能否参加剧烈运动临床存在争论。现就关于无症状且LVEF正常的LVNC患者的相关争论及研究进展展开综述。

1 诊断标准

目前临床诊断LVNC最早的标准是Chin等[4]心脏超声心动图标准，最常用的标准是Jenni等[5]心脏超声心动图标准和Petersen等[6]心脏磁共振成像(CMR)标准。在讨论诊断标准是否合适时，首先得追溯诊断标准是如何产生的，这样才能更好了解其优缺点。Chin等[4]在1990年发现8例先天性心肌异常患者，具有“心室内多发肌小梁及其间深陷隐窝”特征及较高心血管并发症。通过与对照组进行对比，发现所有患者心脏超声心动图显示：致密化心肌层厚度(X)/总心肌层厚度(Y)比值<0.5，而所有对照组X/Y比值>0.5。因此，提出X/Y比值<0.5可作为LVNC的诊断标准。

Jenni等[5]回顾性地调查37 555例心脏超声心动图，发现17例具有过度小梁形成和深度小梁间隙特征。大多数有收缩功能障碍、心律失常或栓塞现象。10例因为死亡或接受心脏移植被病理证实，将这10例患者心脏超声心动图与左心室肥大(LVH)或特发性扩张型心肌病(DCM)患者心脏超声心动图进行比较，发现LVNC组收缩末期非致密化心肌层厚度(N)/致密化心肌层厚度(C)平均比值为3.5，DCM组为0.8，LVH组为1.1。LVH或DCM组没有发现N/C比值> 2.0。因此，他们提出N/C比值> 2.0可作为LVNC的诊断标准。

Petersen等[6]在2005年调查 7例LVNC患者CMR时，发现与特发性扩张型心肌病、肥厚性心肌病、左心室肥大、主动脉瓣狭窄患者及运动员的CMR进行比较：LVNC组舒张期N/C平均比值为3.0，明显高于其他组。他们经过一系列计算后发现N/C>2.3能够提供最佳的诊断LVNC灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值，分别为86%、99%、75%和99%，提出N/C比值>2.3可作为LVNC的诊断标准。

回顾上述三个诊断标准产生过程，便产生了一种疑问，LVNC一直被认为是一种罕见病，因实验组样本较小，而且都是症状比较典型的LVNC患者，能否代表所有LVNC患者？对照组样本亦比较小，能否代表所有非LVNC人群？显而易见的是，对于罕见病而言，当这些标准用于诊断症状典型LVNC患者时(合并各种心脏并发症)是合适的，当这些标准用于广泛人群特别是无症状且LVEF正常人群时就会产生问题。

2 过度诊断

Gati等[2]调查1 146例年龄在14～35岁运动员，发现18.3%左室肌小梁增加，8.1%符合目前3种LVNC心脏超声心动图诊断标准中的一种，左室肌小梁增加在非洲/加勒比籍运动员中更为普遍，虽然缺乏小梁增加与运动训练强度有关的直接证据，但诊断为LVNC的运动员中没有一位缺席日常训练及比赛，有理由推断小梁的增加可能是心肌对高强度训练刺激的一种生理性反应，遗传因素有可能亦发挥重要作用。

研究人员使用比心脏彩色超声心动图更能准确检测出LVNC的CMR时，发现人群筛查LVNC发现率更高。Kawel等[3]在一项动脉粥样硬化多种族研究中调查323例无心脏病和高血压病患者的CMR时，发现43%满足Petersen等[6]标准；Zemrak等[7]也在随后的一项动脉粥样硬化多种族研究中有类似发现。Weir-McCall等[8]调查1 651例40岁以上志愿者，无心血管疾病史，10年心血管疾病风险<20%，最后搜集到1 480例志愿者的CMR，发现219例(14.8%)符合四种CMR标准中的一种。Angelini等[9]在一项筛查预防研究中调查5 130例10～19岁受试者(有运动参与背景)，982例(19.9%)受试者CMR满足Petersen等[6]标准。

随着越来越高患病率被报道，有理由相信当LVNC诊断标准用于无症状且LVEF正常人群时会产生过度诊断的问题，而且使用CMR比心脏彩色超声心动图更容易产生过度诊断。因此认为诊断LVNC首选心脏彩色超声心动图，而非CMR。

3 “过度小梁化”

无症状且LVEF正常人群符合LVNC诊断时，其心脏结构变化暂且称之为“过度小梁化”。越来越多的运动员、孕妇等群体被发现“过度小梁化”[10]。Gati等[2]观察1 146例运动员心脏超声心动图时，8.1%被发现“过度小梁化”，随访4年未发现不良事件。Gati等[11]观察孕妇心脏超声心动图时发现在怀孕期间有“过度小梁化”情况，分娩结束后可消失。D’Ascenzi等[12]报道了4例专业篮球运动员,5个月强化训练前后评估对比发现,训练前1例运动员符合Chin和Jenni[4-5]标准，训练后3例符合Chin和Jenni标准。D’Ascenzi等[13-14]认为“过度小梁化”是心肌对强化训练刺激的一种生理性反应，在无病理学发现的情况下，应归属于生理学范畴。

除非患者死亡或心脏移植，否则这类群体就缺乏相应病理证实，只能通过观察预后进行推测[15]。Andreini等[16]研究113例LVNC患者时发现不良预后与过度肌小梁无关。Amzulescu等[17]研究DCM患者时发现1/3符合LVNC诊断标准，但缺乏证据表明过度肌小梁与不良预后有关[18]。

一般急性心力衰竭、猝死、栓塞事件等影响预后。大量研究表明过度肌小梁不能预测LVEF，但在一些散发病例中，存在过度肌小梁与LVEF降低有关[19]。LVNC患者室性心律失常风险较高，易致猝死，这也是担心漏诊风险之一。目前尚未明确LVNC患者心律失常机制，虽有人认为粗大肌小梁可致心脏电传导通路异常，但过度肌小梁与心律失常是否有关有待进一步研究确认[20]。有观点认为深陷窦状隙血流缓慢易致血栓，但越来越多证据表明过度肌小梁并不增加外周动脉栓塞风险，因此过度肌小梁可能不是栓塞发生的独立风险因素[21]。

大多数研究表明，“过度小梁化”预后良好，倾向于其是一种生理性改变。但Ganga等[22]观察18例LVNC患者(田径或体育训练背景)时发现4例栓塞事件，4例室性心动过速及3例猝死,6例植入埋藏式心律转复除颤器，6例接受抗凝药物治疗。

由于缺乏大样本及病理实验支持，“过度小梁化”还不能完全排除其病理性改变可能。由于存在过度诊断及各种研究支持，有理由推断“过度小梁化”中大部分属于生理性改变，还有一部分属于病理性改变；但如何排除属于病理性改变部分有待更多研究支持。

4 临床抉择

对无症状且LVEF正常LVNC患者特别是需要长期剧烈运动、训练的运动员和士兵，能否参加运动或训练是有争论的。因为缺乏LVNC管理指南，只能依赖各种病例报道、注册数据和评论建议等[23-24]。Andreini等[16]表明左室扩张、心肌纤维化具有预后价值。Aung等[25]表明左室壁增厚和LVEF下降具有预后价值。Stöllberger等[26]表明神经肌肉疾病与LVNC关系密切，具有预后价值。

对无症状且LVEF正常LVNC患者，应综合评估其危险因素：包括晕厥史、心律失常史、栓塞史；早发心血管疾病家族史、神经肌肉疾病家族史、LVNC家族史，对所有一级亲属应进行神经肌肉疾病和LVNC筛查。心脏彩色超声心动图(左室壁增厚、左室扩张、LVEF下降)、心电图运动负荷试验及动态心电图(室性心律失常)、钆剂延迟增强MRI(心肌纤维化)、肌酸激酶升高等。Coris等[27]建议无症状且LVEF正常LVNC患者若无上述危险因素，可以不限制运动，每2年进行1次随访(包括心脏及神经系统体格检查、心脏彩色超声心动图、心电图运动负荷试验和动态心电图检查)[28-29]。

中国由于缺乏大样本调查研究，对无症状且LVEF正常LVNC患者若无上述危险因素时，可采取保守态度。对无需参加剧烈运动及训练患者，建议禁止其剧烈运动，每年随访1次，无需服用改善心室重构及预防栓塞药物。对运动员、士兵及其他需剧烈运动患者，可不限制其剧烈运动，半年随访1次，随访时采用24 h或48 h甚至1周动态心电图监测。

5 总结

目前，对于上述问题的研究虽然取得了一些突破，但仍然存在一些问题，比如“过度小梁化”仍不能排除其病理属性问题，中国缺乏大样本调查研究，国外研究能否指导中国患者的问题。对于此类问题尚需开展大量实验及临床研究，随着医学探索步伐不断向前，相信这些问题在不久将来都会得到解决。