肺炎支原体感染并发急性播散性脑脊髓炎1例并文献复习

谭 丽（六盘水市人民医院儿科，贵州553001）

肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎（CAP）的常见病原体之一，占儿童肺炎的10%～40%。近年来MP感染率趋于上升，且各年龄段儿童均易感[1⁃2]，MP感染除肺部受累外，可同时出现多种肺外并发症，如心肌炎、脑炎等，甚至部分患儿以肺外并发症为首发症状，极易漏诊、误诊。既往认为，急性播散性脑脊髓炎多数为病毒感染后发生的自身免疫性疾病，以中枢神经系统急性炎症脱髓鞘为特征，一旦发病，进展迅速，病死率高，预后不良。因此，儿科临床医生应重视MP感染并发急性播散性脑脊髓炎的诊治。

1 临床资料

患儿，男，5岁，因“发热2 d伴意识障碍半天”就诊。患儿于2015年11月3日收入本院儿科，11月1日无明显诱因出现发热，未监测体温，伴咽痛、头晕，11月2日患儿出现频繁抽搐，抽搐时表现为尖叫，随即出现四肢强直，伴双眼上翻，口唇发绀，呼之不应，持续数十秒至数分钟后缓解，缓解后呈昏迷状，大小便失禁。入院查体：体温 38.4℃，心率 105次/分，呼吸 21次/分，血压110/80 mmHg（1mm Hg=0.133kPa），血氧饱和度 88%；深度昏迷状，Glassow评分为5分（任何刺激无睁眼1分，因疼痛呈屈曲反应3分，无言语1分），双侧瞳孔等大、等圆，直径约4.5 mm，对光反射迟钝，颈抗阳性，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未扪及，四肢肌张力增高。Babins⁃ki征、Chaddock征、Kernig征及Oppenheim征均阳性。威宁县医院头颅CT示未见异常。

入院后予头孢匹胺抗感染、甘露醇（每4小时1次）降颅压及营养支持，仍持续高热，体温维持在38～39℃，半频繁抽搐。实验室检查：肺炎支原体抗体（MP⁃IGM）1∶160，C⁃反应蛋白（CRP）15.64 mg/L，提示支原体感染，予加用阿奇霉素抗感染。脑脊液生化：氯化物118.90 mmol/L、蛋白质 4.31 g/L、葡萄糖 6.41 mmol/L、乳酸3.6 mmol/L；脑脊液常规：脑脊液颜色透明清亮、蛋白定性2+、细胞计数均正常；脑脊液结核分枝杆菌核酸阴性。考虑支原体感染所致神经系统受累，先予小剂量地塞米松减轻炎炎反应。治疗6 d后患儿无抽搐，意识转清醒，但不能言语及自主行动，复查CRP已降至正常。入院7 d行头颅核磁共振（MRI）：双侧大脑半球脑白质见对称性斑片、斑点状长T1长T2信号，FLAIR高信号，DWI部分稍高信号、余高信号，提示：考虑脑脱髓鞘病变。临床进一步考虑MP感染并发急性播散性脑脊髓炎，予甲强龙（20 mg/kg·d，连续 3 d）冲击治疗，随后改为口服泼尼松40 mg/d，同时补钙、监测血压、血糖等防止激素不良反应，甘露醇逐渐减量停药。患儿无发热、抽搐，言语、肢体活动基本恢复正常，复查头颅MRI：双侧侧脑室前后角白质区见对称性斑片、斑点状长T1长T2信号，FLAIR高信号，DWI稍高信号，与原片比较病灶部分吸收。住院25 d后出院。

2 讨 论

MP是一种直径介于病毒与细菌之间，缺乏细胞壁、呈高度多形性、能通滤菌器、可在无生命培养基中生长繁殖的最小微生物。主要通过呼吸道侵袭人体后再进入血液。MP通过其特殊的结构，紧密地黏附于易感宿主细胞膜的受体上，可逃避黏膜纤毛的清除作用及吞噬细胞的吞噬作用，并吸取自身所需要的营养，同时释放有毒的代谢物，使宿主细胞受损，可引起咽炎、扁桃体炎甚至肺炎等呼吸道感染性疾病，是CAP重要致病菌。目前，MP致病的机制尚不明确，一般认为：（1）MP呼吸道上皮细胞的黏附及入侵；（2）MP毒素损伤：（3）过度的自身性免疫。前二者主要是呼吸道受累的致病机制，而后者自身免疫和免疫抑制是导致肺外并发症如脑炎、心肌炎、肾炎等的主要原因。其中，MP感染导致中枢神经系统受累是最常见、最严重的并发症[3]，目前有提出3种病理生理机制：直接感染、自身免疫和血管闭塞[4]。部分病例报告中对脑脊液通过生物学检测发现存在MP⁃IgM或MPDNA，证明MP可直接感染中枢神经系统后发病。事实上，许多病例并不能从脑脊液中检测出病原菌依据，考虑可能的致病机制是MP抗原与宿主神经细胞存在部分共同抗原成分，感染后导致多克隆B淋巴细胞活化，以及产生相应组织的自身抗体如脑组织抗体，形成免疫复合物导致神经系统的免疫损伤[5]。同时，还有人认为与细胞免疫功能紊乱有关[6]。

急性播散性脑脊髓炎多数为病毒感染后发生的自身免疫性疾病，以中枢神经系统急性炎症脱髓鞘为特征。多以急性或亚急性起病，神经系统症状多样，以运动障碍、意识障碍多见，临床上可多种症状并存。早期诊断依赖于头颅MRI，在疾病早期即可发现病灶，病灶多见于白质病变，范围广泛，部分患儿也可见中央区白质，此外脑干、小脑、基底节、胼胝体等均可受累，少数可累及皮层[7]。本例患儿头颅MRI亦发现异常，表现为白质广泛的病变均为多个病灶。早期及时使用大剂量皮质固醇激素能减少脑和脊髓的水肿，抑制炎症脱髓鞘过程，若激素疗效欠佳或病情严重的患儿也可用大剂量丙种球蛋白。除此之外，血浆置换[8]及其他免疫抑制剂也可能有效。本例患儿因为MP感染后并发急性播散性脑脊髓炎在治疗上及时选用阿奇霉素（10 mg/kg·d，疗程3周），同时予以大剂量甲强龙静脉冲击治疗。并辅以对症治疗，如止惊、降颅内压、减轻脑水肿、控制液量及应用脑活素、胞二磷胆碱等营养脑神经细胞药物综合治疗，病情恢复良好。

综上所述，MP感染并发急性播散性脑脊髓炎是MP感染严重的肺外并发症，早期检测MP⁃IgM、MRI、脑脊液等能帮助准确、早期诊断。一旦明确诊断，应尽早处理，以取得较好疗效，改善患儿预后。

[1]JAIN S，WILLIAMS DJ，ARNOLD SR，et al.Community⁃acquired pneu⁃monia requiring hospitalization among U.S.children[J].N Engl J Med，2015，372（9）：835⁃845.

[2]宋芳，覃涛，曹喻，等.遵义地区2012—2014年儿童肺炎支原体感染情况调查分析[J].现代医药卫生，2015（13）：1948⁃1949.

[3]KOSKINIEMI M.CNS manifestations associated with Mycoplasma pneu⁃moniae infections：summary of cases at the University of Helsinki and review[J].Clin Infect Dis，1993，17（Suppl 1）：S52⁃57.

[4]BITNUN A，RICHARDSON SE.Mycoplasma pneumoniae：innocent Bystander or a True Cause of Central Nervous System Disease?[J].Curr Infect Dis Rep，2010，12（4）：282⁃290.

[5]GULERIA R，NISAR N，CHAWLA TC，et al.Mycoplasma pneumoniae and central nervous system complications：a review[J].J Lab Clin Med，2005，146（2）：55⁃63.

[6]NARITA M，TANAKA H，TOGASHI T，et al.Cytokines involved in CNS manifestations caused by Mycoplasma pneumoniae[J].Pediatr Neurol，2005，33（2）：105⁃109.

[7]陈利娟，张庆松，尤仲敏，等.儿童急性播散性脑脊髓炎21例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（18）：15⁃16.

[8]LUFRIU S，CASTILLO J，BLANCO Y，et al.Plasma exchange for acute attacks of CNS demyelination：predictors of improvement at 6 months[J].Neurology，2009，73（12）：949⁃953.