社会经济地位与肥胖的关系及其解释机制

姜明照 孙铃 张红川

摘要肥胖不仅是单纯的生理问题，也受到社会环境和结构因素的影响。在发达国家中，社会经济地位与肥胖呈负向关系，但这种关系只稳定存在于女性之中;而在发展中国家，社会经济地位与肥胖的关系在各类人群中呈现一致的正向关系。基于已有实证证据，可以从物质经济条件、社会文化以及个体心理因素三个方面对肥胖的社会经济分层现象进行解释。未来我国研究应考虑选取具有全国代表性的样本，深化对社会经济地位与肥胖的关系及其内在机制的理解，并充分考虑本土背景的影响，为遏制我国肥胖问题的蔓延提供切实有效的理论指导。

关键词社会经济地位;肥胖;健康不平等

分类号B849

DOI： 10.16842/j.cnki.issn2095-5588.2018.10.005

1引言

2016年国际医学杂志《柳叶刀》发布的一项研究表明，尽管在世界很多贫困地区，食物短缺甚至是饥荒现象仍然存在，但目前全球成年人中的肥胖者已超过体重过轻者，而中国的肥胖人数超过美国居全球首位。肥胖不仅是公认的引发慢性疾病的风险因素之一（如高血压、二型糖尿病、心血管疾病和癌症等）（武阳丰， 马冠生， 胡永华， 李艳平， 李贤， 崔朝辉， 陈春明， 孔灵芝，2005），它还影响个人形象，阻碍心理发展和适应，给人们带来沉重的心理压力，进而引发自卑、焦虑、抑郁等负面情绪甚至自杀等行为问题 （Fonseca， Matos， Guerra，  &  Gomes-Pedro， 2011）。

大量的医学研究表明，基因遗传多作用于继发性肥胖，而95%以上的肥胖人群是由于社会环境因素导致的单纯性肥胖（朱晨凯， 2011）。这说明，肥胖不仅仅是一个生理现象，更与社会经济、文化和心理层面因素密切相关。例如，虽然已有研究结果表明过量摄取高能量食物以及缺乏体育锻炼是诱发肥胖的重要原因（Nishida， Uauy， Kumanyika，  &  Shetty， 2004）。但是，这些健康相关行为受到一系列社会经济因素的制约，而不同社会经济地位群体的健康状况差异也成为了各领域研究者关注的热点问题（Sepúlveda  &  Murray， 2014）。为了更好地从宏观的社会环境与结构视角理解肥胖的成因，本文首先介绍了社会经济地位与肥胖的相关测量指标，继而梳理了以往国外对于社会经济地位与肥胖关系的研究结果及其影响机制，并且对我国现有相关研究进行了简要评析，最后试图探索未来的研究方向。

2社会经济地位与肥胖的测量

测量指标的选取对于社会经济地位与肥胖的关系研究十分重要，不同的测量指标可能会导致不同的研究结论。研究者们并没有对相关指标的选择达成共识，通常是根据社会经济地位影响肥胖的途径和数据的可获得性等因素进行指标选择，然后对所选指标是否合理进行讨论。

2.1社会经济地位的测量

对于社会经济地位的测量，最常采用的指标是收入、受教育程度或职业地位。收入和职业地位被解释为经济因素，而受教育程度更多地被解释为文化因素（黄洁萍， 2014）。大多数研究采用其中的一種指标，但也有研究采用多个指标或是综合性的社会经济地位量表进行测量。有研究者发现，上述指标对不同性别人群的肥胖相关指标的预测效果不同，收入可以更好地预测男性的肥胖相关指标，而受教育程度可以更好地预测女性的相关指标（Basto-Abreu，

Barrientos-Gutiérrez， Zepeda-Tello， Camacho， Gimeno Ruiz de Porras， & Hernández-ávila，

2018; Godley  &  Mclaren， 2010）。另外，在儿童的有关调查中，常用父母或家庭社会经济地位代表儿童本身的社会经济地位。因为家庭社会经济地位被认为是个人社会经济地位的根源。有研究表明，家庭社会经济地位与肥胖的流行同样相关，并且这种关系在成年之后依然稳定存在（Goldblatt， Moore，  &  Stunkard， 1965）。因此，有必要根据研究群体的类型有针对性地选择社会经济地位测量指标。

除了以上客观指标，主观社会经济地位与肥胖的关系也受到了研究者的关注。有关主观社会经济地位的测量，最具代表性的是MacArthur量表（Adler，

Epel，  Castellazzo， & Ickovics， 2000）。该量表用10级阶梯代表人们在社会等级中所处的不同位置，要求被试根据自己的收入、受教育程度和职业，相比于周围人评定自己处于梯子的哪一级，评定的阶梯越高，表明被试的主观社会经济地位越高。基于MacArthur量表，有研究者要求被试与阶梯最高端或最低端的人进行比较，想象自己与对方进行交谈并考虑经济地位差异将会如何影响谈话内容，从而启动被试对不同社会经济地位的主观感知（Cheon  &  Hong， 2017; Kraus & Tan， 2015）。有研究发现，相比于客观社会经济地位指标，主观社会经济地位可以更好地预测肥胖相关指标，并且所得结论在控制了客观指标后仍然成立（Goodman，

Adler，  Daniels， Morrison， Slap，  & Dolan， 2003）。

2.2肥胖的测量

肥胖被定义为体内脂肪的过量累积，同样存在着多种测量指标。成人肥胖可以用身体质量指数（BMI）来衡量，其计算公式是体重除以身高的平方（kg/m2），但该指标并没有考虑到不同体型和肌肉质量的人的差异。根据美国卫生和公共服务部的判定标准，BMI指数在25～29.9之间意味着超重，30及以上则被划归为临床意义上的肥胖。我国肥胖问题工作组通过统计资料分析得出中国成人的BMI指数达到28即认定为肥胖（中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组， 2002）。腰臀比也常用来测量肥胖程度。一般情况下，男性的腰臀比不应超过0.9，而女性不应超过0.8;腰臀比越高，意味着罹患中风、糖尿病和心脏病的风险也越大。除此之外，皮褶厚度测试和生物电阻抗分析也可以直接测定体内脂肪含量，而且相对更为精确。但目前为止，BMI仍然是全球最为通行的肥胖判定方法（弗伦奇， 格莱博， 2012）。对于仍处于生长发育阶段的儿童与青少年，国内外公共卫生组织也都颁布了相应的BMI超重、肥胖筛查标准。另外，体重变化是能量摄入和能量消耗是否平衡的结果，当能量摄入超过消耗时，就会出现体重增加进而引起肥胖。而个体的能量摄入主要依赖于饮食。因此有实验室研究对社会经济地位与肥胖之间的关系时，采用了食物消耗量作为因变量，并发现启动低主观社会经济地位会增加人们的食物消耗量（Cardel， Johnson， Beck， Dhurandhar， Keita， Tomczik， 2016; Cheon  &  Hong， 2017）。

3社会经济地位与肥胖的关系

健康的贫富差距普遍存在于各类社会当中，富人往往有着更好的健康状况，而穷人的健康状况更差（Adler  &  Ostrove， 1999）。同样，肥胖问题也表现出很强的社会经济地位分层规律，但对处在不同经济发展阶段的国家而言，社会经济地位与肥胖之间的关系并不一致。

发展中国家仍然存在食物短缺甚至是饥荒的现象，能否脱贫从而获得充足的食物是肥胖形成的主要因素，因此肥胖多作为一种“富贵病”存在于这类社会之中。当经济继续发展到更高水平之后，食物供给将从生存型向健康型转变，高社会经济地位人群更有意识也有能力去保持健康的生活方式，比如饮食均衡、坚持锻炼等，因此，发达国家的肥胖问题便由富人转移向穷人（Popkin  &  Gordon-Larsen， 2004）。然而，上述结论是否成立还受到样本人群性别以及社会经济地位测量指标如何选取的影响。

具体来说，美国的大多数研究证明，社会经济地位与肥胖的关系在成年女性中呈现稳定的负相关关系，即社会经济地位越低，肥胖发病率越高。并且，这个结果具有跨种族一致性（Sobal  &  Stunkard， 1989）。其他发达国家的研究结果与美国相似，而且将受教育程度和职业地位作为衡量社会经济地位的指标时，女性中的这种负相关关系最为稳定和显著（Mclaren， 2007）。在发达国家的成年男性和儿童中，社会经济地位与肥胖间关系的研究结论并不一致。但对于同一个儿童群体而言，男生和女生之间的调查结果没有差别（Sobal  &  Stunkard， 1989）。这说明，社会经济地位与肥胖关系的性别差异随着年龄的增长而逐渐显现出来。

相反，大部分有關发展中国家的研究表明，社会经济地位与肥胖之间呈稳定正相关关系。无论是对于成年男性、女性或儿童，高社会经济地位个体的肥胖问题都更为普遍（Sobal  &  Stunkard， 1989）。而且，对于中低收入国家而言，将收入和物质财富作为社会经济地位的测量指标时，正相关关系最为显著（Mclaren， 2007）。另外，有研究者发现，随着发展中国家的国民生产总值增加，社会经济地位与肥胖之间的正相关关系会转变为负相关关系（Monteiro， Conde， Lu，  &  Popkin， 2004）。

总的来说，肥胖症集中分布在发达国家的低社会经济地位群体和发展中国家的高社会经济地位群体中。另一方面，也有学者指出，由于现代化以及食品市场全球化的推进，各个国家的社会结构和营养结构都经历着转型过程，这些趋势很有可能会弥合社会经济地位与肥胖关系在国家内或国家之间的差异（Mclaren， 2007）。而且，我们当前所处环境中存在着越来越多的“致胖”因素，从某种程度上说，不同社会阶层的人们都会比以前更难以维持标准的体重。也就是说，所有人都越来越容易变得肥胖。

4社会经济地位与肥胖关系的解释机制

不同领域的研究者尝试从不同的角度探讨社会经济地位对肥胖的影响机制。一般而言，社会经济地位决定了人们的物质资源，也制约着人们的社会资源，从客观物质环境和心理状态两个途径影响人们的健康（Uphoff， Pickett， Cabieses， Small，  &  Wright， 2013）。同时，同一社会阶层共享相同的文化系统，有着相似的行为规范和价值认同，从而直接影响个体的思维、感受和行为模式（Stephens， Markus，  &  Fryberg， 2012）。因此，本文将从物质经济条件、个体心理因素以及社会文化三方面综述社会经济地位影响肥胖的相关研究结果，以揭示背后的社会和心理层面的机制。

4.1物质经济条件

4.1.1收入、受教育程度与职业

在发达国家，拥有较高收入和受教育程度的富人往往更注重健康的饮食结构，同时负担得起价格更高的健康食品以及体育锻炼等活动的支出。相反，穷人则更易获得脂肪热量含量高却营养匮乏的廉价食品。因此，社会经济地位高的人群面临超重或者肥胖的风险更小（Burkert， Rásky，  &  Freidl， 2012; Beydoun  &  Wang， 2008）。而在发展中国家，肥胖问题大多是伴随着食物供给增多和生活方式的改变而出现的，社会经济地位越高的人可以摄取充分的脂肪和糖分，并选择缺少运动的交通方式，极易造成肥胖（黄洁萍， 2014）。此外，随着工业机械化的发展，发达国家中各行各业的体力劳动占比都大幅下降，穷人的职业地位虽然较低但并不一定承担过多的体力劳动（Popkin  &  Gordon-Larsen， 2004），而在发展中国家，高强度的体力劳动仍然是低社会经济地位的典型特征，因而社会经济地位与肥胖的关系在不同国家中呈现出不同的特点。

4.1.2居住条件

首先，低社会经济地位群体更可能居住在肥胖风险较高的社会环境中。低社会经济地位社区缺乏公众活动空间（如公园、健身房等），减少了居民外出体育锻炼的机会，增加了出现肥胖问题的风险（Gordon-Larsen， Nelson， Page，  &  Popkin， 2006）。另外，贫民区中不健康的饮食场所相对较多，相对于健康食品，居民更容易买到加工好的高脂、高糖食品，最终催生了肥胖（Cummins  &  Macintyre， 2006）。其次，社区氛围也会直接影响人们的生活方式。低社会经济地位的社区人际信任低，暴力事件频繁（Schreier  &  Chen， 2013），间接影响了居民的健康促进行为（如外出运动）（Carver， Timperio，  &  Crawford， 2008），增加了超重和肥胖的风险。相反，高社会经济地位的人群往往拥有良好的社区氛围，从而促进居民们参与更多的体育活动，从而有利于健康身形的获得（Mohnen， Vlker， Flap，  &  Groenewegen， 2012）。

4.2社会文化

在发达国家，“瘦”作为一种文化和符号，往往象征着较高的社会地位和受教育程度，受到主流社会的普遍认可。女性更是深受这种文化观念的影响，追求积极锻炼和健康饮食的生活方式，将苗条标榜为自己的理想身姿（孔国书， 齐亚强， 2017）。相反，在一些发展中国家，肥胖往往意味着健康与富庶（Sobal  &  Stunkard， 1989），以胖为美的文化观念很可能在高社会经济地位人群中盛行。此外，以追求速度和效率的西方快餐文化的输入也影响和改变着发展中国家新兴富裕阶层的饮食习惯，而低社会经济地位的人群尚无力负担此类饮食消费，从而影响了肥胖在不同社会经济地位人群中的分布。对于我国而言，还有一些引起儿童肥胖的特殊社会文化原因。很多长辈认为胖胖的孩子是健康、活力和家庭兴旺的象征，再加上20世纪70年代末的独生子女政策和中国居民可支配收入的提高，家长对孩子的过度溺爱也导致了中国儿童肥胖率的提高（弗伦奇， 格莱博， 2012）。

4.3个体心理因素

4.3.1压力

低社会经济地位群体通常处于不利的客观或社会环境中，更容易经历一些负性事件，如社会暴力、失业、搬家等等。这将消耗人们的心理资源，给人们带来可能的行为伤害，长期作用形成了人们的慢性压力（Dunkel，

Schafer， Lanzi，  Clarkkauffman， Raju，  & Hillemeier， 2013; Kristenson， Eriksen， Sluiter， Starke，  &  Ursin， 2004）。根据压力诱导進食的一般效应模型，所有生物体在应对压力时食物摄入量都会增加（Greeno  &  Wing， 1994）。Cartwright等人（2003）的研究结果也表明个体感知到的压力水平与脂肪消耗和垃圾食品摄取量呈正相关。虽然高社会经济地位群体也有可能承受较大的压力，但低社会经济地位群体可能对压力更为敏感，也更容易使用不良的压力应对策略，如吸烟、饮酒、不健康的饮食等（尤瑾， 杨蕾， 商士杰， 余诗景， 2016），这可能使得低社会经济地位人群暴露在超重肥胖风险之下的几率大大提高。

4.3.2消极情绪

消极情绪在社会经济地位对肥胖的影响中也有着重要的作用。处于经济劣势地位会增加个体抑郁、焦虑、恐惧以及愤怒的倾向，低社会经济地位个体患有抑郁症、焦虑障碍的风险也更高，而且更容易对他人表现出不信任和攻击性的认知、情感和行为模式（Adler，

Boyce， Chesney，  Cohen， Folkman，  Kahn， & Syme， 1994; Gallo  &  Matthews， 2003）。而大量研究表明，负性情绪可能增加人们的食物摄入量。抑郁、焦虑和心理压力水平高的个体往往会周期性地暴饮暴食，这成为他们调节情绪问题的策略，而进食增加会导致能量的过度摄入，提高肥胖的发生几率（De Wit，

Luppino， van Straten，  Penninx， Zitman， & Cuijpers， 2010; Macht， Haupt，  & Ellgring， 2005）。

4.3.3自我控制

个体在抵制诱惑时会产生自我控制资源的消耗（Hagger， Wood， Stiff，  &  Chatzisaranti，2010），对于低社会经济地位人群而言更是如此。相比于富人，低社会经济地位群体的日常可支配收入较少，往往需要控制自己购买商品、休闲娱乐的欲望，抵制更多的外在诱惑，从而消耗更多的自我控制资源（Mullainathan  &  Shafir， 2013）。低社会经济地位个体由于不能有效管理和控制自身行为，更可能出现暴饮暴食的冲动行为，同时也难以坚持执行健身减肥计划（Mani， Mullainathan， Shafir， &  Zhao， 2013; Vohs， 2013），大大增加了肥胖的风险。

5总结与展望

社会经济地位与肥胖的关系无论在国际上还是在国内都是极具理论价值和实践意义的主题。社会经济地位与肥胖的关系在发达国家与发展中国家呈现出不同的特点，在发达国家肥胖问题集中出现在低社会经济地位群体中，而在发展中国家，肥胖是高社会经济地位人群面临的问题。随着我国经济社会状况的变迁，我国肥胖人群的分布也在发生变化，了解社会经济地位与肥胖的关系能够帮助我们有效应对未来可能出现的健康问题。社会经济地位影响肥胖的原因是复杂的多方面的。本文从物质经济条件、个体心理以及社会文化三方面较为全面、详细地梳理了社会经济地位影响肥胖的社会和心理层面的机制。目前，国内有关导致肥胖的社会心理因素的研究比较少，未来可以从以下几个方面进行深入探究。

首先，需要对我国社会经济地位与肥胖关系进行系统性考察。虽然国内有研究表明，我国城市和经济发达地区的肥胖人口比例已接近发达国家的平均水平，远高于农村和经济落后地区（Ji， 2007）。但这一结果只是为我们了解社会经济关系与肥胖之间的关系提供了间接信息。此外，仅有的几篇涉及了社会经济因素对肥胖的影响的研究，也尚未使用具有全国代表性的样本 ，而是针对于部分地区或特定群体，这些研究结论的外部有效性仍有待考证。

其次，要加强社会经济地位与肥胖关系的机制研究，未来研究可以将重点放在可能影响社会经济地位与肥胖的关系模式，并且具有中国本土特色的因素上。例如，城乡就是我国一个极为突出和独特的情境因素，城市和农村之间可能表现出不同的社会经济地位与肥胖关系模式，其中的作用机制也可能发生变化（孔国书， 齐亚强， 2017）。同时，也要考虑这些机制是如何发生交互作用进而影响肥胖的。

最后，需要基于理论尝试找出一些行之有效的肥胖干预方案。虽然社会经济地位与肥胖密切相关，但目前我国正处于急剧转型时期，贫富差距增大和社会阶级固化是难以避免的问题，直接对客观社会经济因素施加干预的难度相对较高。另外，我国仍处于发展中国家行列，而在墨西哥的一项研究表明，为低社会阶层的肥胖人群提供现金或食物补助并不能如预想中那样改善他们的饮食结构，反而导致了BMI指数的增加（Leroy， Gadsden， González  &  Gertler， 2013）。这说明一些致力于扶贫的经济政策可能会增加肥胖的风险。因此，在改善人们物质生活条件的同时，可能需要配合饮食行为干预、运动干预、行为矫正和心理干预等，才能有效达到对肥胖干预的目的。

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