浅谈医院医保档案的建立

刘铃娴

【摘要】建立医院医保档案，是深化医药卫生体制改革、全民医保背景下实现医院与医保共同发展的一项基础性工作。医保档案的建立，应树立以人为本的服务理念，依靠信息平台，建立电子档案，建立健全档案管理制度，为医院与医保共同发展提供可靠的信息服務。

【关键词】医院;医保;档案;建立

建立医院医保档案，是深化医药卫生体制改革、全民医保背景下对医院管理工作提出的新要求。就医疗服务人群而言，患者已由非参保人员过渡到今天的城镇职工医保、城镇居民医保及农村居民医保等参保、参合人员;从医院医疗收入角度看，医保、农保基金支付的医疗费用已占医院收入的70%以上;从医药卫生体制改革层面分析，要求全民基本医疗保险发挥基础性作用，包括发挥医保支付制度改革对医疗服务行为的激励约束作用。面对这些问题，医院必须加强医保管理，而医保档案的建立，是医院医保管理的一项基础性工作。

一、目前医院医保档案建立情况

尽管医保与医院的发展联系越来越紧密，各级医疗机构也越来越重视医保服务，但对医保档案的建立却未引起足够的关注，大多数医院没有建立专门的医保档案，而是将有关的医保资料与医院的病案、以及资料混在一起。究其原因，除长期以来，医院普遍存在着重医疗技术发展、重病历档案管理而疏于医院文书、档案资料管理的弊病外，从职工医保的建立到农村居民医保的覆盖，全民医保的目标实现过快，以至各级医疗机构面对全民医保，还处于疲于应对的初级阶段，专业化、系统化的医保管理尚未提上日程，故在建档方面也未引起足够的重视。

二、如何建立医院医保档案

（一）树立以人为本的理念，促进档案的开发利用。一是从参保患者的实际需求出发，尽可能提供方便、便捷、满意的服务，可以随时查询到参保患者就诊的相关医保信息。二是对参保患者的就医费用等信息进行加工和分析，为领导决策提供了参考。

（二）依靠信息技术，积极探索医保档案现代化管理途径，建立电子档案。在科技日新月异的今天，应用信息技术，实现医保档案图文信息自动归集、信息快速查询等功能，使医保档案管理由静态向动态转变，更加科学化、规范化，提高医保服务水平。

（三）建立健全档案管理制度，确保档案管理规范化、可持续化。1.确立档案收集的范围、分类方式。医保档案收集的内容，应以医保服务为主，具体可分为：（1）医保政策及协议档案。主要包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、医保政策及与医院签订的医疗服务协议。（2）参保患者医疗费用情况档案。包括各类参保人群门诊及住院患者人数、总医疗费用、药占比、检查占比、高值耗材占比、目录外费用占比、免疫辅助用药占比、与去年同期环比等。（3）医院医保服务档案。包括医院医保管理制度、服务流程、服务规范等。（4）医院医保绩效档案。包括医保分级管理评定标准、获得的荣誉称号等。（5）医院医保研究与创新成果，包括论文发表、科研项目等。2.建立对医保制度改革发展进程的跟踪制度。目前我国医保正处于一种特定的发展和转型期，如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等，拓展档案的归档范围是档案工作的新课题。

医保档案的建立，是医院医保管理的一项基础性工作，在医院的各项活动中，凡是与医保有关的信息资料都应归档保存，随着时间的推移，价值升级的信息资料占比将不断增大，它可为医院管理层作出科学的医保决策、实现科学的医保管理、促进医院与医保的共同发展提供可靠的信息服务。