黄芪桂枝五物汤治疗神经根型颈椎病的系统评价

陈超云+陈培红+陈斌+郭林生+刘永进

【摘 要】目的：系统评价黄芪桂枝五物汤治疗神经根型颈椎病的疗效与安全性。方法：检索中国知网、万方、维普、Cochrane Library、PubMed、EMbase等数据库自收录以来至2017年10月发表的黄芪桂枝五物汤治疗神经根型颈椎病的随机对照试验，并用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件对纳入的文献进行Meta分析。结果：最终纳入10个研究，共889例患者。对10个研究进行合并分析：黄芪桂枝五物汤组总有效率较常规西药组有优势（RR = 1.23，95%CI = [1.14，1.33]，Z = 5.38，P < 0.000 01）；视觉模拟评分法（VAS）评分与西药组比较，差异有统计学意义（MD = -1.24，95%CI = [-1.52，-0.96]，Z = 8.63，P < 0.000 01）；黄芪桂枝五物汤联合推拿组总有效率较推拿组更优（RR = 1.13，95%CI = [1.03，1.24]，Z = 2.49，P = 0.01）；黄芪桂枝五物汤联合推拿组VAS评分较推拿组降低，疼痛症状改善（MD = -1.19，95%CI = [-1.73，-0.66]，Z = 4.37，P < 0.000 1）。结论：现有的证据表明，黄芪桂枝五物汤能改善神经根型颈椎病症状，降低VAS评分；但纳入研究数量偏少且质量偏低，尚需要更多高质量文献来确定其疗效。

【关键词】 神经根型颈椎病；黄芪桂枝五物汤；系统评价；Meta分析

【ABSTRACT】Objective：To evaluate the efficacy and safety of Huangqi Guizhi Wuwutang（黄芪桂枝五物汤）in the treatment of cervical spondylotic radiculopathy.Methods：A retrieval was made for randomizedcontrolled trials of Huangqi Guizhi Wuwutang in the treatment of cervical spondylotic radiculopathy which have been included in CNKI，Wanfang，VIP，Cochrane Library，PubMed and EMbase since October，2017，and the software Manager 5.3 provided by Cochrane was used to make a meta-analysis for them.Results：A total of 10 studies（889 cases）were finally included in the study.The total effective rate of in the Huangqi Guizhi Wuwutang group had an advantage over the conventional western medicine group（RR = 1.23，95%CI = [1.14，1.33]，Z = 5.38，P < 0.00001）and there was a statistical significance of VAS score between them（MD = -1.24，95%CI = [-1.52，-0.96]，Z = 8.63，P < 0.000 01）.The total curative effect of the group treated with Huangqi Guizhi Wuwutang combined with massage group was better than the massage group（RR = 1.13，95%CI = [1.03，1.24]，Z = 2.49，P = 0.01），while its VAS score was lower than the massage group（MD = -1.19，95%CI = [-1.73，-0.66]，Z = 4.37，P < 0.0001），with its pain symptoms reduced.Conclusion：The existing evidence indicates that Huangqi Guizhi Wuwutang can improve the symptoms of cervical spondylotic radiculopathy and reduce the VAS score.Since the quantity of the research is limited and the quality is relatively low，more high-quality literature is needed to confirm its curative effect.

【Keywords】 cervical spondylotic radiculopathy；Huangqi Guizhi Wuwutang（黃芪桂枝五物汤）；systematic evaluation；Meta-analysis

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是由于颈椎退变，关节突关节或钩椎关节增生，形成骨赘，从而向侧方突出压迫相应节段的颈神经根，导致功能障碍及神经刺激的一类疾病[1]。由于生活方式变化，不正当的颈椎姿势以及颈椎易劳损，近年来CSR的发病率逐年上升，并趋向年轻化，已成为严重影响人们健康的疾病[2]。CSR的治疗方法主要有手术疗法和非手术疗法，由于非手术治疗CSR的疗效好，且不良反应小，被广大患者所接受[3]。目前，大量文献报道证实黄芪桂枝五物汤对缓解CSR有疗效[4]，但尚缺乏大样本的系统评价。本文评价黄芪桂枝五物汤治疗CSR的有效性和安全性，以期为临床提供科学依据。endprint

1 资料与方法

1.1 检索策略 系统检索中国知网、万方、维普、Cochrane Library、PubMed、EMbase等数据库，检索时间为建库至2017年10月。中文检索词为“黄芪桂枝五物汤”“神经根型颈椎病”“随机”“对照”；英文检索词为“Huangqi Guizhi Wuwu Decoction”“Cervical Spondylotic Radiculopathy”“Cervical Spondylopathy”“randomized controlled trial”“clinical trial”。检索过程中根据不同数据库的特点及时调整检索策略进行多次检索，以提高文献的查全率。

1.2 纳入标准 （1）研究设计：黄芪桂枝五物汤治疗CSR的临床随机对照试验（RCT），语种不限。（2）研究对象：符合以下CSR诊断标准，不限年龄、性别、民族。①符合《中医病证诊断疗效标准》[5]；②符合《中药新药治疗CSR的临床研究指导原则》[6]；③符合全国第2、3次颈椎病工作会议制定的CSR诊断标准[7-8]；④其他自拟标准进行判读决定是否纳入。（3）干预措施：治疗组给予黄芪桂枝五物汤加减，对照组给予西药治疗或其他中医药疗法。（4）结局指标：临床总有效率、视觉模拟评分法（VAS）评分、颈功能障碍指数（NDI）、不良反应。

1.3 排除标准 ①动物研究；②专家经验、综述；③重复文献；④与作者联系仍无法提取数据的文献。

1.4 资料筛选和提取 将纳入的文献导入文献管理器，去除重复文献，由2名研究员独立通过阅读题目、文摘及全文，按照纳入、排除标准决定是否纳入，最后汇总，遇分歧协商讨论解决或由第三方参与决定是否纳入。同时制订黄芪桂枝五物汤治疗CSR数据提取表，提取资料主要内容包括第一作者、时间、例数、干预措施、随机法、盲法、结局指标、不良反应等。

1.5 文献的质量评价 运用Cochrane系统评价员手册中风险偏倚评估工具[9]对纳入的10篇RCT进行质量评估，包括以下7个方面，并对每个方面采用“高风险”“不确定风险”“低风险”进行判断：①随机序列的产生；②分配隐藏；③实施者与参与者的盲法；④结局评估中的盲法；⑤不全结局数据；⑥报告偏倚；⑦其他偏倚。同时采用Jadad评分量表[10]对纳入文献进行评分：文献中仅提及随机字样得1分，具体随机方法得2分（如随机数字表、抽签）；单盲者得1分，双盲者得2分；试验过程中无参与者失访及退出得1分。共5分。

1.6 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件对提取的数据进行Meta分析。首先对各研究间异质性进行χ2检验，当P ≤ 0.1或（和）I2≥ 50%时，采用随机效应模型进行合并，当P > 0.1且I2 < 50%时，采用固定效应模型合并，并分析异质性来源，对可能引起异质性的因素进行亚组分析。分类变量计数资料采用相对危险度（RR）为效应统计量，计量资料采用均数差（MD）为效应统计量，所有统计量分析都给出95%可信区间（95%CI）。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检索出相关文献134篇，全部为中文文献，排除重复文献24篇，经阅读题目和摘要，共36篇文献符合纳入标准，进一步下载阅读全文后，最终纳入10个RCT[11-20]。共纳入病例数889例，治疗组465例，对照组424例。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献基本特征 纳入研究均为门诊或住院病例，文献发表的时间为2009年至2017年，研究地点均在中国。10篇文献均提及基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 纳入文献质量评价 通过Jadad评分量表对文献进行评分，发现文献评分均为2～3分，总体文献质量中等偏下。在纳入的10篇文献中，3篇文献[12，15，19]采用随机数字表法，1篇文献[18]采用电脑随机，有描述具体随机方法，故评定为“低风险”。4篇文献[11，13，16，20]仅提及采用随机方法，未给出具体方法，故评定为“不确定风险”。1篇文献[14]采用入院单双号随机，1篇文献[17]采用住院病历号随机，评定为“高风险”。2篇文献[13-14]在盲法的实施上采取单盲手段，评定为“低风险”。余文献未提及盲法的实施，评定为“不确定风险”。10篇文献均未描述分配隐藏方案、对结局的评价采用盲法，故评定为“不确定风险”。10篇文献数据均完整，未出现退出及失访病例，均评定为“低风险”。10篇文獻均未发现选择性研究结果和其他偏倚，评定为“低风险”。Cochrane偏倚风险图及偏倚风险见图2、图3。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 黄芪桂枝五物汤与常规西药临床总有效率比较 共有6篇RCT[11-16]进行2组间临床总有效率的比较，共纳入568例患者，其中黄芪桂枝五物汤组288例，常规西药组280例。对各研究组行异质性检验，结果显示同质性好（I2 = 0%，P = 0.78），故采用固定效应模型分析。结果黄芪桂枝五物汤组总有效率较常规西药组有优势（RR = 1.23，95%CI = [1.14，1.33]；Z = 5.38，P < 0.000 01）。见图4。

2.4.2 黄芪桂枝五物汤与常规西药VAS评分比较 共有4篇RCT[12-15]进行了2组间VAS评分的比较，共纳入360例患者，其中黄芪桂枝五物汤组180例，常规西药组180例。对各研究组行异质性检验，结果显示同质性好（I2 = 7%，P = 0.36），故采用固定效应模型分析。结果黄芪桂枝五物汤组VAS评分较常规西药组降低，疼痛症状改善（MD = -1.24，95%CI = [-1.52，-0.96]；Z = 8.63，P < 0.000 01）。见图5。

2.4.3 黄芪桂枝五物汤联合推拿与推拿临床总有效率比较 共有4篇RCT[17-20]进行了2组间临床总有效率的比较，共纳入276例患者，其中黄芪桂枝五物汤联合推拿组177例，推拿组144例。对各研究组行异质性检验，结果显示同质性好（I2 = 0%，P = 0.94），故采用固定效应模型统计。结果黄芪桂枝五物汤联合推拿组总有效率较推拿组更优（RR = 1.13，95%CI = [1.03，1.24]；Z = 2.49，P = 0.01）。见图6。endprint

2.4.4 黄芪桂枝五物汤联合推拿与推拿VAS评分比较 共有3篇RCT[18-20]进行了2组间VAS评分的比较，共纳入186例患者，其中黄芪桂枝五物汤联合推拿组95例，推拿组91例。对各研究组行异质性检验，结果显示异质性较大（I2 = 56%，P = 0.011），故采用随机效应模型分析。结果黄芪桂枝五物汤联合推拿组VAS评分较推拿组降低，疼痛症状改善（MD = -1.19，95%CI = [-1.73，-0.66]；Z = 4.37，P < 0.000 1）。见图7。

2.4.5 其他结局指标 仅2篇文献[15，19]提及NDI，故无法进行合并。张强等[15]研究结果显示，经黄芪桂枝五物汤治疗CSR后，NDI指数降低优于常规西药组，差异有统计学意义（P < 0.05）。江浩等[19]研究结果显示，经黄芪桂枝五物汤联合治疗CSR后，NDI降低优于单纯推拿组（P < 0.05）。纳入的10篇文献均未提及患者中出现不良反应，安全性较好。

2.5 敏感性分析与发表偏倚 分别对纳入的黄芪桂枝五物汤组6篇文献和黄芪桂枝五物汤联合推拿组4篇文献逐一剔除进行敏感性分析，合并结果无明显波动，说明本次Meta分析整体较为可靠，可信度较高。纳入的2组文献均低于10篇，因此未行漏斗图分析发表偏倚。

3 讨 论

西医从解剖学、病理学上对CSR的发病机制作了阐述，目前普遍认为，CSR主要是在颈部椎间盘退变的基础上诱发关节突关节、钩椎关节、颈椎周围软组织退变，从而使神经根受到刺激和挤压，神经根硬膜袖继发炎症反应引起血管渗透性升高及循环障碍，根袖部肥厚粘连使神经根在炎症、水肿诱导下产生各种症状[21]。中医学认为，本病属“痹证”“项强”“血痹”等范畴，多由气血亏虚，风寒湿邪凝滞客于经脉，留于关节，导致气血不通，不通则痛[22]。《素问·痹证论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”所以CSR患者常表现为颈部疼痛和肢体麻木症状。基于本病病机，临床常用黄芪桂枝五物汤治疗，并取得不错疗效。

黄芪桂枝五物汤出自东汉·张仲景《金匮要略》，为温里剂，具有益气温经、和血通痹功用，常被用以治疗血痹肌肤麻木不仁。方中黄芪补中益气；桂枝温经通痹，发散风寒；芍药养血和营；生姜疏散风邪；大枣益气养血。《金匮要略论注》曰：“此由全体风湿血相搏，痹其阳气，使之不仁。故以桂枝壮气行阳，芍药和阴，姜、枣以和上焦荣卫，协力驱风，则病原拔，而所入微邪亦为强弩之末矣。此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小，若黄芪之强有力耳。”现代药理学也证实黄芪桂枝五物汤具有抗炎、抗氧化、镇痛、调节免疫等功能[23]，这与组方中各药物的作用相关。单药研究证实，黄芪有降低血黏度、扩张血管作用；桂枝有抗炎、镇痛、扩血管作用；白芍镇痛、抗氧化；大枣调节免疫；生姜抗炎、镇痛、抗氧化[24]。

通过Meta分析结果显示，黄芪桂枝五物汤在治疗CSR与单纯常规西药、黄芪桂枝五物汤联合推拿与单纯推拿相比总有效率和VAS评分均具有优势。在临床中，西药治疗CSR多以非甾体抗炎药和营养神经药为主，只能暂时缓解症状，不能达到标本兼治。黄芪桂枝五物汤兼补益和祛邪，在缓解疼痛的同时，补中益气。因此提示我们在临床工作中，可根据中医辨证论治，医者评估患者情况选择运用黄芪桂枝五物汤治疗CSR，而不局限于单纯西药治疗或是手法治疗。关于黄芪桂枝五物汤的安全性，由于纳入的文献未曾报道患者有不良反应，就目前证据而言，相对安全。

虽然笔者在检索过程中已尽力筛选，但纳入的文献数量有限，仍存在如下问题：纳入的文献在随机方法上缺乏正确的随机化，在盲法的设计上缺乏双盲试验，在分配隐藏上也未能做到科学合理，并且纳入文献的指标较单一，主要是以总有效率及VAS评分为主。因此，本研究结果尚需要大样本、多中心、随机双盲试验来验证。

4 参考文献

[1] THOOMES EJ，SCHOLTEN-PEETERS GG，DE BOER AJ，et al.Lack of uniform diagnostic criteria for cervical radiculopathy in conservative intervention studies：a systematic review[J].Eur Spine J，2012，21（8）：1459-1470.

[2] YAN Q.Stagnant acupuncture therapy in 50 cases of cervical spondylotic radiculopathy[J].World J Acupunct Moxibustion，2015，25（2）：58-60.

[3] 歐国峰，董博，刘继华，等.神经根型颈椎病的中西医治疗进展[J].现代中西医结合杂志，2017，26（7）：791-793.

[4] 秦红霖.黄芪桂枝五物汤临床应用概述[J].中国实用医药，2015，10（28）：279-280.

[5] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：185.

[6] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：115.

[7] 孙宇，李贵存.第二届颈椎病专题座谈会纪要[J].解放军医学杂志，1994，19（2）：156-158.

[8] 李增春，陈德玉，吴德升，等.第三届全国颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志，2008，46（23）：1796-1799.

[9] GREEN S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions：Cochrane Book Series[J].Wiley-Blackwell，2008，5（14）：102-108.endprint

[10] JADAD AR，MOORE RA，CARROLL D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary？[J].Controlled Clinical Trials，1996，17（1）：1-12.

[11] 熊胜轩，刘晓红.黄芪桂枝五物汤加减治疗颈椎病66例疗效观察[J].国医论坛，2009，24（1）：9-10.

[12] 张维.黄芪桂枝五物汤加减治疗神经根型颈椎病的临床研究[D].长春：长春中医药大学，2010.

[13] 刘旭东.加味黄芪桂枝五物汤治疗神经根型颈椎病（风寒湿型）临床研究[D].长春：长春中医药大学，2014.

[14] 吴师骥.加味黄芪桂枝五物汤治疗神经根型颈椎病气虚血瘀证的临床研究[D].福州：福建中医药大学，2015.

[15] 张强，张艺，张凡鲜.加味黄芪桂枝五物汤治疗神经根型颈椎病临床观察[J].实用中医药杂志，2016，32（6）：535-536.

[16] 张浩.农本方颗粒黄芪桂枝五物汤治疗神经根型颈椎病肢体麻木临床观察[J].湖北中医杂志，2017，39（4）：49-50.

[17] 夏晓娜，翁良波.黄芪桂枝五物汤联合推拿治疗神经根型颈椎病随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2015，29（1）：36-37.

[18] 劉峰.加味黄芪桂枝五物汤联合舒筋整复手法治疗神经根型颈椎病的疗效观察[J].内蒙古中医药，2014，33（35）：12-13.

[19] 江浩，徐海涛，刘乐斌，等.定轴旋转手法联合加味黄芪桂枝五物汤治疗神经根型颈椎病[J].按摩与康复医学，2015，6（19）：3-5.

[20] 陈奇凡.手法配合中药内服治疗神经根型颈椎病疗效观察[J].中医临床研究，2017，9（21）：99-100.

[21] 张军.神经根型颈椎病根性痛的解剖学基础和发病机理的研究[J].中国中医骨伤科杂志，1999，7（1）：49-53.

[22] 曾庆.神经根型颈椎病的中医药治疗近况[J].中医临床研究，2017，9（16）：132-133.

[23] 陈斌，袁普卫，康武林，等.黄芪桂枝五物汤在骨伤科的应用进展[J].中国中医骨伤科杂志，2015，23（5）：71-74.

[24] 刘青云.中药药理学[M].北京：人民卫生出版社，1997：293.

收稿日期：2017-10-22；修回日期：2017-12-03endprint