经皮膀胱穿刺超声碎石术与经尿道碎石术在膀胱结石治疗中的效果分析

李涛 傅崇德 陈广瑜 魏乔红 焦林 高辉 谢圣陶 汤尧 刘晓彤

1西安航天总医院泌尿外科 710100 西安

膀胱结石是泌尿系统常见的疾病之一。耻骨上膀胱切开取石术是传统的治疗方法，但因存在切口大、术后愈合慢及并发症较多等缺点，临床上现已较少采用。近年来，随着腔镜设备的进步，经尿道膀胱结石取石术成为主要的治疗手段，较常见的有经尿道钬激光碎石及气压弹道碎石术，然而存在手术清除率低、膀胱黏膜易出血等缺点[1]。我们采用经皮膀胱穿刺联合F9.9超声碎石术治疗膀胱结石取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2015年1月～ 2017年5月60例膀胱结石患者资料，根据采取碎石的途径不同分为经皮膀胱穿刺(percutaneous cystolithotomy, PCCL)组30例，经尿道碎石(transurethral cystolithotomy, TUCL)组30例。病例选择标准：经彩超、KUB等影像学检查确诊为膀胱结石者；合并泌尿系感染者术前应用抗生素控制感染者；排除同期行前列腺手术或其他手术者。PCCL组男22例，女8例，年龄33～75(52.63±11.32)岁。结石大小(3.23±1.10)cm。因神经源性膀胱长期留置膀胱造瘘管3例，上尿路积水者3例。TUCL组男24例，女6例，年龄48～75(56.87±10.32)岁。结石大小(3.31±1.06)cm。2例女性患者行尿动力学检查提示膀胱出口梗阻，合并上尿路积水者2例。两组患者基线一致，资料有可比性。

1.2 手术方法

所有患者均取截石位，采用椎管麻醉。PCCL组：尿道内置入F21Hawk膀胱镜(中国)，充盈膀胱；穿刺针取耻骨联合上2横指处，在膀胱镜直视下穿刺进入膀胱内，穿刺针内留置导丝后，引导F6～F16筋膜扩张器逐号扩张，留置F16剥皮鞘，F9.9超声探杆通过剥皮鞘置入膀胱内，应用五代EMS超声系统(五代EMS超声/气弹碎石系统，瑞士)直视下击碎并吸出结石，对于憩室内结石，在直视下通过超声探杆挑拨致膀胱腔内后再将其击碎，检查膀胱腔内无结石残留及活动性出血后结束碎石。穿刺孔自皮肤缝合一针，尿道内留置F16尿管；若患者为膀胱造瘘患者，则仅留置膀胱造瘘管。TUCL组：膀胱内置入Olympus输尿管镜(F9.8，日本)，利用EMS弹道探杆击碎结石并用霍夫曼吸出，检查膀胱腔内无结石残留及活动性出血后结束碎石。尿道内留置F16尿管。两组患者术后根据引流尿液颜色行膀胱内冲洗。

1.3 观察指标

记录手术时间、术后冲洗时间、住院时间、留置尿管时间及术后并发症，所有患者术后3 d内及术后3个月行泌尿系CT检查，评估结石清除率(stone free rate, SFR)。

1.4 统计学方法

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无中转开放病例。PCCL组手术时间为(40.87±11.53)min，TUCL组手术时间为(46.70±14.05)min，两组比较差异无统计学意义(P=0.084)。PCCL组术后冲洗时间、患者住院时间、导管留置时间分别为(1.47±1.20)d、(6.47±2.16)d、(4.70±1.68)d，TUCL组分别为(1.00±0.87)d、(5.77±1.22)d、(4.67±0.84)d，均差异无统计学意义(P=0.089、0.128、0.923)。

PCCL组一次结石清除率为70%(21/30)，TUCL组为43.3%(13/30)，差异有统计学意义(P=0.037)。术后3个月PCCL组结石清除率为96.7%(29/30)，TUCL组为80%(24/30)，差异有统计学意义(P=0.044)。

PCCL组有4例出现并发症：1例发热、2例腹胀、2例膀胱持续出血，TUCL组3例出现不良反应：2例发热、1例膀胱持续出血，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P=0.688)。以上不良反应经抗感染、止血等治疗后均治愈。术后随访3～12个月，术后6个月行彩超及KUB检查，两组患者结石完全排出；术后12个月，1例膀胱造瘘患者结石再发，其余患者未见结石复发。

3 讨论

膀胱结石是较为常见的尿石症疾病。诱发膀胱结石的病因包括低营养、尿道梗阻、感染、膀胱异物以及代谢性疾病等[2～4]。膀胱内存在结石时，可导致膀胱黏膜红肿充血和膀胱刺激症状，甚至诱发膀胱鳞癌[5]。因此，采用安全且创伤小的方式取净结石具有重要意义。

随着医疗技术和设备的进步，结石的治疗更趋向于微创化，开放手术因创伤大、术后恢复慢等缺点，临床已较少应用。经尿道钬激光膀胱结石碎石术是较为常用的方法之一，具有手术时间短、结石清除率高及并发症少等特点，但对于1.5 cm以上结石则手术时间较长[6]。经尿道膀胱结石气压弹道碎石因具有安全且创伤小等特点，是治疗大体积膀胱结石的有效方法[7]；然而，由于膀胱腔较大，碎石过程结石移动性较大，碎石效率低，延长手术时间，且较容易造成膀胱黏膜出血水肿；加之膀胱结石患者较多为老年患者，往往合并较多慢性病，手术时间的延长增加了手术风险；另外，气弹击碎结石后需用Ellik球或电切壶取出，进一步增加了手术并发症。

我们采用经尿道和耻骨上途径，利用超声碎石的负压吸引作用，将膀胱结石快速击碎后并排出。采用耻骨上途径的优点是具有更加灵活的操作性，可通过不同视角观察结石，减少因视野盲区导致的结石残留；另外，对于膀胱憩室内的结石，耻骨上途径可模拟“筷子”作用，将憩室内的结石拨入膀胱腔后击碎；同时，本方法具有较好的冲洗水循环通路，手术视野清晰，避免了膀胱内高压引起的并发症[8]。

Aron等[9]采用EMS气弹治疗3 cm以上膀胱结石，结果显示PCCL组和TUCL组碎石时间分别为15～35 min和30～60 min(P<0.01)。Tugcu等[10]研究报道，PCCL下采用气弹治疗膀胱结石，手术时间短于TUCL途径(22.68±4.99)minvs. (39.86±11.61)min，差异有统计学意义(P=0.001)。以上研究均表明，采用耻骨上穿刺途径时手术时间优于经尿道碎石。本研究结果显示：PCCL组手术时间短于TUCL组(40.87±11.53)minvs. (46.70±14.05)min，与文献报道结果一致。这可能与双通道法操作更加灵活、碎石率更高有关。但本研究中，手术时间较上述研究延长，这可能与本研究中耻骨上途径建立的通道直径较细有关(F16vs. F30)，且超声碎石时需间断激发能量以避免探杆折断，势必造成手术时间延长。

两组术后冲洗时间、住院时间及留置尿管时间等方面，差异无统计学意义，与文献报道一致[10]。结石清除率是泌尿系结石治疗中关注的焦点，好的碎石方法应具有清石率高、安全性好等特点。Aron等[9]报道PCCL较TUCL结石清除率高(100%vs. 66.7%)。Tugcu等[10]报道PCCL(100%)和TUCL(92%)的结石清除率相似。本研究中PCCL和TUCL组中3个月结石清除率分别为96.7%和80%，差异显著。分析后认为：结石清除率可能与碎石的通路及能量方式选择有关。PCCL途径较TUCL视野更宽广，超声负压吸引击碎同时能将结石吸出，能够明显提高结石清除率[11]。同时，PCCL途径无须反复进出尿道，避免前列腺部尿道及黏膜的损伤，术后血尿、尿道狭窄等并发症发生率较低[12]。

本研究比较了PCCL和TUCL在膀胱结石治疗中的应用价值，但仍然存在一些局限，对结果有一定影响。本研究未对结石成分进行探索，不同成分的结石碎石效率会有不同。另外，既往基础病变及手术史等会对结果产生一定影响。

综上所述，与TUCL比较，PCCL联合超声碎石术治疗膀胱结石时结石清除率高，值得临床推广应用。