集束化管理在提高抬高危重患者床头依从性中的应用

粟霞+黎艳+周琴香

摘要：目的 探讨集束化管理在提高抬高危重患者床头依从性中的应用效果。方法 选取2014年3月～6月收治的162例无半卧位反指征按传统的护理常规进行体位管理的危重患者作为对照组，将2014年6月～9月的156例无半卧位反指征按传统的护理常规外同时采取集束化护理措施的危重患者作为实验组，观察两组在提高抬高危重患者床头依从性的效果。结果 对照组在提高抬高危重患者床头依从性为29.60%，试验组为84.60%，试验组提高抬高危重患者床头依从性明显高于对照组，两组比较P<0.05，差异具有统计学意义。结论 集束化管理可明显提高抬高危重患者床头的依从性。

关键词：集束化管理；提高；抬高危重患者床头

中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）25-0159-02

集束化干预是运用一系列经循证医学证实安全有效的操作、治疗及护理干预措施的集合，来处理某种难治的临床疾患[1-2]。集束化护理干预是一种新型的护理方式和理念，以患者为中心，突出以防为主，积极融入循证护理的护理理念，护理效果显著[3]。随着重症医学理念的不断普及与发展，对于危重患者抬高床头30°～45°，该措施已被广泛认可和应用。但在临床工作中，因为各种原因影响提高抬高危重患者床头的依从性，将会给患者带来严重的并发症及延迟愈后，增加患者痛苦及经济负担等。本文旨在介绍集束化管理在提高抬高危重患者床头依从性中的应用，为今后更好的减轻危重患者的痛苦，促进健康及提高危重患者的护理质量提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月～6月收治的162例无半卧位反指征按传统的护理常规进行体位管理的危重患者作为对照组，将2014年6月～9月的156例无半卧位反指征按传统的护理常规外同时采取集束化护理措施的危重患者作为试验组。两组患者性别，年龄疾病种类无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组患者分别在：8：00、12：00、16：00、20：00、24：00、4：00六个不同时间点测量患者的床头抬高30°～45°，实时记录患者的卧位情况。

1.2.1对照组 护士全员集中培训，提高护理人员对危重患者卧位护理重要性的认识，要求护理时床头抬高30°～45°，翻身1次/2 h。

1.2.2试验组 按传统的护理常规进行体位管理外同时采取集束化干预策略：护理人员进行相关知识的培训，规范护理操作与流程，适度的镇痛镇静，适当的肢体约束，管道妥善有效固定，给患者使用护理器具，1次/2 h翻身拍背，加强沟通，加强护理管理，每天责任组长，护士长定时与不定时抽查执行落实情况进行多级质控，以确保这些措施的有效执行。

1.3提高抬高危重患者床头依从性的集束化干预

1.3.1加强护理人员相关知识培训 护理人员对患者评估不够，对抬高危重患者床头的重要性认识不够，是影响提高抬高危重患者床头依从性的重要原因之一。因此需强化护理人员相关方面的培训，提高护理人员对抬高危重患者床头重要性的认识，并把此项课程作为护理人员岗前和继续教育的常规内容。

1.3.2规范的护理操作与流程，且严格执行 翻身、交接班时→评估患者有无禁忌→解释，检查管路→摇低床头→解除约束→抱患者至床头→翻身、拍背、查看皮肤情况→垫翻身枕→同时抬高床头床尾10°～20°→抬高床头至30°～45°（床头所对应的刻度）→重新约束、检查管路，妥善固定→整理床单位→询问患者感受、致谢。

1.3.3适度的镇痛镇静，适当的肢体约束，管道妥善有效固定 意识一般分为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷和深昏迷6种[4]。当患者意识处于模糊或浅昏迷时，大脑网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常伴有不同程度的烦躁不安，从而存在管道移位及意外脱出的危险。并且在患者躁动的过程中，患者身体会由于重力作用向床尾滑行，致使患者雙上肢约束带的松紧度以及体位发生改变，进一步增加了意外拔管的危险。因此护理人员应准确评估患者的意识状态，遵医嘱应用镇痛镇静药物。根据Ramsay评分表，评估1次/2 h，以达到最佳镇痛镇静效果（2～4分最为满意），但是也需防止因镇静过度引起并发症或镇静不足导致护理不良事件等。

1.3.4给患者使用护理器具 如：床头抬高量角器以保证床头抬高30°～45°的准确性，使用防下滑护脚器可以防止患者因重力作用反复下滑而增加护理人员工作量，使用医用多功能护手器抬高及约束双上肢以预防意外拔管或促进血液回流减轻双上肢水肿，使用Braden压疮风险评估表对患者进行评分，对于高危患者及时在护理记录单中记录，并做好相应的护理措施。如：压疮高危风险的患者在骶尾部、双足跟、后枕部等易受压的部位使用防压疮保护膜进行减压，使用左、右侧半卧位交替翻身，防止局部组织长时间受压，每班做好床旁交接工作，并及时上报护理部。

1.3.5加强沟通 重症医学科的特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，特别对于清醒的患者，因抬高床头30°～45°会影响患者体位的舒适性，患者不容易接受，因此在抬高床头前、中、后应多次沟通、解释，向患者及家属说明抬高床头的重要性和必要性，以取得患者配合。

1.3.6加强护理管理 每天责任组长，护士长定时与不定时抽查执行落实情况进行多级质控，以确保这些措施的有效执行。

1.4观察指标

在8：00、12：00、16：00、20：00、24：00、4：00六个不同时间点测量患者的床头抬高30°～45°，实时记录患者的卧位情况。对两组患者的床头抬高的正确率情况进行观察、统计以及比较，以了解集束化护理干预在提高抬高危重患者床头依从性中的应用价值。

1.5统计学分析

本次研究所得数据均采取统计学软件SPSS18.0分析与处理。计数资料采用（%）表示，？字2检验，P<0.05，差异具有统计学意义。

2结果

对照组在提高抬高危重患者床头依从性为29.60%，试验组为84.60%，试验组提高抬高危重患者床头依从性明显高于对照组，两组比较P<0.05，差异具有统计学意义，见表1。

3讨论

集束化护理干预的目的主要在于为患者提供尽可能的优化医疗护理服务，改善患者的护理质量同时提高患者护理效果。临床上预防呼吸相关性肺炎（VAP）的一种有效手段就是床头抬高，与其他方法相比，具有费用低、风险低等优势。目前临床上通常要求护士抬高患者的床头约40°，降低吸入性肺炎与 VAP的发生率，而在临床护理工作中只有充分的认识抬高危重患者床头的重要性，采取有效的护理对策，才能提高抬高危重患者床头的依从性。因此作为护理人员在临床护理工作中应学会在循证的基础上捆绑实施多项护理措施，在给予集束护理的过程中需要保证持续执行每一项护理循证元素，避免仅执行其中一项或两项护理元素，同时避免间断执行循证护理元素，这就有助于保证护理干预的针对性以及全面性[5]，有效减少了危重患者的并发症，减轻了患者的痛苦及经济负担，促进了患者健康，提高了护理质量。

参考文献：

[1]周兴梅，花天放，邱维吉，等.综合重症监护病房患者并发症侵袭性肺真菌病调查分析及其集束处理对策[J].中国实用护理杂志，2011，27（35）：54.

[2]李洁琼，郭成，王学良，等.集束化护理策略在ICU患者压疮管理中的应用[J].中国实用护理杂志，2012，28（15）：36.

[3]刘晓华.集束化护理预防ICU呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].中国继续医学教育，2015，7（32）：242-243.

[4]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].第5 版.北京：人民卫生出版社，2013：455.

[5]韩燕.集束化护理预防重症患者呼吸机相关性肺炎的效果分析[J].医学信息，2016，29（17）：199.

编辑/高章利endprint