不同检测方式对结核性胸腔积液的诊断价值研究

何小鹏　高亭　刘小伟

摘要：目的 探讨不同检测方法在结核性胸腔积液（TPE）中的特异性及敏感性，评估其诊断价值。方法 分析我院2015年1月～2016年2月诊断为89例不明原因胸腔积液患者，进行胸水生化、针刺胸膜活检组织病理及内科胸腔镜（MT）下组织活检，以及血清学T-spot检测，分析不同生化指标在胸腔积液中的反应情况及对结核性胸腔积液的诊断价值。结果 89例不明原因的胸腔积液患者中有61例最终确诊为TPE，对比TPE及Non-TPE生化结果显示，TPE中除胸水中葡萄糖的指标低于Non-TPE，其余如胸水总蛋白、LDH、ADA均高于Non-TPE组，差异具有统计学意义（P<0.05）；对确诊的61例TPE患者进行MT、ADA、T-spot、穿刺针胸膜活检的灵敏度及特异度分析，显示：ADA在检测TPE中的敏感度约为81.00%（68.90%～89.20%），特异度为93.30%（83.10%～98.60%）。MT具有更高的特异度，可以达到100.00%（95.50%～100.00%），但敏感度只有75.10%（61.50%～85.40%）。T-spot具有较高的敏感度，约为94.60%（86.20%～98.20%），但特异度较差，约为65.30%（55.80%～78.40%）。经皮活检针胸膜敏感性45.10%（40.20%～80.50%），特异性55.00%（50.90%～83.70%）。结论 胸水生化作为一种常规检测胸腔积液的方法，对胸腔积液的鉴别诊断具有重要意义，而MT对诊断胸腔积液具有很高的特异性，当检测手段较少时，胸水ADA在>30 U/L的情况下，对诊断和鉴别诊断结核性胸腔积液具有重要的意义。

关键词：胸腔积液；结核；内科胸腔镜；腺苷脱氨酶；灵敏度；特异度

中图分类号：R561 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0168-03

结核感染仍是一个危险人类健康的世界性问题。一项来此2012年的统计显示，每年约有860万人感染结核，其中有130万最终救治无效导致死亡，其中肺结核是最常见的结核感染形式[1]。肺外结核（extrapulmonary，EPTB）约占结核感染的10%～20%，其中结核性胸腔积液（tuberculous pleural effusion，TBPE）是最常见肺外结核感染的表现形式。结核性胸腔积液大部分起病较急骤，当积液量较大时可引起明显呼吸困难表现，并且可对患者预后造成不良影响[2]。因此，及时、准确的诊断胸腔积液的性质，才能使患者获得有效的治疗。本文通过对胸腔积液患者进行内科胸腔镜检查获得组织学诊断，同时与T-SPOT.TB及胸水ADA、活检针胸膜活检术进行对比，了解不同检查方式在TBPE中的诊断价值。

1资料与方法

1.1一般资料

收集我院呼吸内科及传染科2015年1月～2016年2月诊断为胸腔积液，并需要进行胸腔镜检查的患者89例，其中男52例，女37例，年龄16～92岁，平均年龄（53.6±20.1）岁。于入院第2 d空腹留取肘静脉血3 ml查T-SPOT.TB。所有患者入院均进行书面告知病情及各项检查及可能出现的风险，在取得患者及家属同意后纳入研究组。

1.2内科胸腔镜术前准备及胸水ADA检测

入院后完善血常规、出凝血时间、心电图等检查，并对患者是否存在药物过敏史进行登记后，评估心肺功能。如上述条件均无明显异常，则在胸水超声定位下抽取胸水300～500 ml进行胸水常规、胸水生化（包括蛋白、ADA、LDH、葡萄糖等）、胸水CEA等检查，之后使用普利塞活检针进行胸膜活检3次，胸膜活检方法同马玉娟等人研究[3]，之后注入等量气体，建立人工气胸。

1.3胸腔镜操作过程

嘱患者取键侧卧位，给予心电指脉氧检测、吸氧。根据影像学选择合适进镜点，一般取腋中线6～8肋间。麻醉开始前使用地佐辛注射10 ml加入生理盐水给予静脉滴注，减轻患者疼痛，之后常规对进镜点进行麻醉，直径为15 cm，常规无菌手术巾，结束后使用2%利多卡因逐层麻醉，在进镜点使用手术刀做1.0～1.5 cm长切口，再用止血钳逐层分离肋间肌直至壁层胸膜，插入Trocar，经套管插入胸腔镜，抽吸胸水后按脏层胸膜、壁层胸膜、隔胸膜、前后肋膈窦等顺序全面观察，对可以病灶活检6～10块，确保诊断了达到96%以上。术后使用22F胸管进行胸腔闭式引流。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计，计量资料采用（x±s）表示，各组间使用方差分析检验，两组间比较采用t检验；计数资料采用（%）表示，组间采用？字2检验，P<0.05具有统计学意义。

2结果

2.1 TPE与Non-TPE之间患者胸水细胞学特点对比 在89例患者中通过病理确诊为TPE患者61例，非TPE（Non-TPE）患者28例（胸膜轉移瘤16例，其他原因所致胸腔积液12例）。对比两组患者，在总蛋白、LDH、ADA在TPE组中均高于non-TPE组（P<0.05），而葡萄糖浓度在TPE组则低于Non-TPE组，见表1。

2.2不同检测方法在TBPE中的灵敏性及特异性

ADA在检测TBPE中的敏感度约为81.00%（68.90%～89.20%），特异度为93.30%（83.10%～98.60%）。MT具有更高的特异度，可以达到100.00%（95.50%～100.00%），但敏感度只有75.10%（61.50%～85.40%）。T-SPOT具有较高的敏感度，约为94.60%（86.20%～98.20%），但特异度较差，约为65.30%（55.80%～78.40%）。经皮活检针胸膜敏感性45.10%（40.2%～80.50%），特异性55.00%（50.90%～83.70%），见表2。

3讨论endprint

因为TPE多无典型的临床表现及实验室检查缺乏特异性，与其他的渗出性胸膜炎鉴别较困难，在发展中国家中约有超过90%的胸腔积液是由心力衰竭、恶性肿瘤、肺炎及肺栓塞、肺结核等，其中结核感染是最常见的原因[4]。有相关统计显示，在2011年全球约有870万人感染结核，其中140因救治无效死亡[5]。而在我国，每年仍有约100例新发结核感染病例，占全球结核发病率的11%[6]。此外，34.2%的新发病例既往曾接受过一项抗结核治疗或服用过结核药物进行治疗[7]。目前肺结核仍然是我国传染病死亡率及发病率最常见的原因之一。而胸腔积液约占肺结核的病例的10.7%左右[8]。

TPE是由于结核杆菌侵犯胸膜腔引起的一种免疫反应，属于迟发的超敏反应[9]，然而胸腔积液培养查到结核分枝杆菌的几率极低，灵敏度只有24%～58%。在本研究中的61例TPE的患者无1例胸水培养及涂片查到结核杆菌者，这与其发病机制有关[10]。既往在胸腔积液中生物学指标应用最为有价值的两项为INF-γ及ADA[11]，近年来有研究显示IL-27在结核性胸腔积液诊断过程中敏感性及特异性均较高，可用于与其他胸腔积液进行鉴别[12]，但因为我院不能检测胸水中IL-27及INF-γ两项指标，但通过检测ADA可以看出且敏感性及特异性均较高，但这种敏感性及特异性的ADA基础值>30 U/L，但在ADA<30 U/L则其在结核性胸腔积液中的敏感性及特异性均明显降低，這与Y.HE等[2]研究结果相似。而通过本研究显示胸膜活检的特异性及敏感性甚至要低于大于30 U/L的胸水ADA，这是因为胸膜活检所取组织较小，并且对进针深度等掌握不一致有关。

TPE的确诊最终依靠于病理学或者细胞学，但因为胸水中很难查到结核杆菌，因此病理学成为诊断TPE的最重要手段，对比于胸水生化及胸膜活检，内科胸腔镜在诊断TPE中具有很高的特异性。同时因为TPE在胸腔表现的不一致性，如表现为胸膜结节、胸膜黏连、充血、胸膜斑或者溃疡，这些在使用活检针进行胸膜活检时也是极其容易漏诊，由此是对于胸膜斑或者充血、溃疡表现为主的TPE患者，由于胸膜无明显增厚，活检针活检的阳性率进一步下降[8]。但胸腔镜在诊断TPE过程中的敏感性不是很高，这是因为内科胸腔镜下看到胸膜的表现肿瘤与结核性胸膜炎具有较高的相似性。对比研究发现，通过内科胸腔镜可以确诊99%左右的TPE及95%左右的恶性胸腔积液[13]，确诊率远高于其他检查。

TPE做为一种常见病，其诊断对治疗有重要的指导意义，虽然MT对其具有很高的确诊率，但目前国内开展MT检查的医疗单位并不多，尤其是县级及以下医院，通过本研究显示在胸水ADA>30 U/L的情况下，胸水ADA活性可以作为诊断和鉴别诊断结核性胸腔积液的一种重要指标，但内科胸腔镜作为一种确诊的重要手段，对有条件的医疗单位，因作为胸腔积液诊断的常规手段。

参考文献：

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编辑/杨倩endprint