茵陈蒿汤合茵陈五苓散加减治疗黄疸1例

2018-03-12 21:45:56 医学信息2017年26期

李朵 杨雪红 施伯安

1 临床资料

患者王某,女,80岁,以“身目黄染、小便黄半月”主诉来我院就诊。神清,精神可,乏力,身目黄染,无发热,口干,偶胸闷憋气、心慌心悸,无腹胀腹痛,双下肢水肿,纳可,无明显厌油腻,寐可,小便茶色有泡沫,大便色黄不成形。舌暗红苔薄黄,脉沉。体格检查:T 36.5 ℃,P 91次/min,R 20次/min,BP 144/75 mmHg。全身皮肤及巩膜黄染,双肺呼吸音粗,全肺可闻及干罗音,心无异常,腹饱满,腹软,全腹未及明显压痛及反跳痛及肌紧张,麦氏征(-),莫氏征(-),肝脏、脾脏未触及,移动性浊音(-),肠鸣音正常,双下肢水肿(+)。辅助检查:血常规:RBC 3.53×1012/L,HGB 108 g/L,HCT 31%,RDW-CV 16.0%。尿常规:BLD(+-),GLU(+-),BIL(++),PRO(++)。甲肝、乙肝、丙肝:(-),戊型肝炎抗体(+),风湿病抗体(-)。肝功能:ALT 816.3 U/L,AST 811.4 U/L,GGT 178.1 U/L,TBIL 228.26 μmol/L,DBIL 156.38 μmol/L,IBIL 71.88 μmol/L,TBA 168.7 μmol/L。血脂四项:TG 3.17 mmol/L,HDL-C 0.22 mmol/L,VLDL-C 1.44 mmol/L。肿标:铁蛋白1501.28 ng/ml。上腹彩超:胆囊壁稍增厚、欠光滑。入院心电图:窦性心律,心肌缺血。随机指血血糖:7.3 mmol/L。既往糖尿病史8年,高脂血症半年余(口服“辛伐他汀”1粒 Qn,现已停药1月余),高血压病史2年,心肌缺血40年。60余年前曾患肺结核,已治愈。中医诊断:阳黄病(热重于湿证)。西医诊断:急性戊型病毒性肝炎,2型糖尿病,高血压Ⅰ高危,高脂血症,冠状动脉粥样硬化心脏病,贫血,陈旧性肺结核。

2讨论

黄疸的病理因素以湿邪为主,如《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇指出:“黃家所得,从湿得之”。病位主要在脾胃肝胆,基本病机为湿邪困遏,脾胃运化失健,肝胆疏泄失常,胆汁泛溢肌肤[1]。湿热发黄是《金匮要略》论治黄疸的主要类型,可能与仲景勤求古训与《素问·六元正纪大论》“湿热相搏,民病黄疸”的记载有关[2]。肝脾失调,气机阻滞,血行瘀滞发为黄疸,正如《金匮要略·黄疸病脉证并治》首条所云:“寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行”。黄疸的发病与血分有关,因此治疗黄疸应重视活血祛瘀,关幼波治疗黄疸的经验“治黄必治血,血行黄易却”。化湿邪,利小便为黄疸治疗大法,正如《金匮要略·黄疸病脉证并治》所说:“诸病黄家,但利其小便”。采用中药茵陈蒿汤合茵陈五苓散加减,以健脾运湿为主,配以活血化瘀,疏肝利胆退黄之药。处方:茵陈30 g,焦栀子10 g,茯苓10 g,桂枝6 g,猪苓10 g,泽泻10 g,白术10 g,山药10 g,炒麦芽10 g,六神曲10 g,当归10 g,丹参10 g,鸡骨草15 g,虎杖15 g,姜厚朴6 g,陈皮12 g。西医治疗以保肝、降酶、退黄、对证支持治疗为主,予以复方甘草酸苷、熊去氧胆酸胶囊、促肝细胞生长素、螺内酯片、格列齐特缓释片等药物治疗。经过治疗患者症状明显改善,黄疸逐渐消退,无明显不适。查体:巩膜微黄染,腹软无压痛,双下肢不肿。复查肝功能:ALT 67.3 U/L,AST 46.8 U/L,GGT 54.4 U/L,TBIL 48.7 μmol/L,DBIL 36.1 μmol/L,IBIL 12.6 μmol/L,TBA 56.2 μmol/L。

《伤寒论》茵陈蒿汤由茵陈,栀子等组成,由于该方对于各种原因引起的黄疸有较好的疗效,现广泛应用于临床。方中重用茵陈为君,本品苦泄下降,善能清热利湿,为治黄疸要药。臣以栀子清热降火,通利三焦,助茵陈引湿热从小便而去。患者大便不成形,故去大黄[3]。茵陈五苓散出自《金匮要略》,由猪苓、泽泻、茯苓等组成,是治疗黄疸的常用方剂之一。泽泻为君,以其甘淡,直达肾与膀胱,利水渗湿。臣以茯苓,猪苓之淡渗,以增强其利水渗湿之力。佐以白术,合茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾,故方中又佐以桂枝以温阳化气以助利水,解表散邪以祛表邪[3]。加入山药、炒麦芽、六神曲以益气健脾,消食和胃;加入鸡骨草、虎杖以清热利湿退黄;加入姜厚朴、陈皮以行气消胀除满;加入当归、丹参以养血活血祛瘀。

参考文献:

[1]张伯礼,薛博瑜.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:206.

[2]蒋开平.《金匮要略》黄疸病论治临床解析[J].中华中医药学刊,1994,31(2):386-387.

[3]邓中甲.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2011:284-294.编辑/张建婷endprint