三问医生参会

文/杨长青

2017年11月，因赞助医生乘坐商务舱参加国际学术会议，上海施贵宝被上海市杨浦区市场监督管理部门没收了违法所得772536.25万，且单独罚款10万元。此处理放在一家大型医药企业身上，于其获利水平而言可能不算什么，但是，这一事件传递出来的信号却不可小觑。近两年，随着监管政策收紧，药企和医疗的关系如惊弓之鸟。此事一出，恐怕两者关系又要雪上加霜。业内人士也难免疑虑，以后的学术会议，医生还能不能愉快地和药企一起“玩耍”？如果能，那有没有什么明确的规定？如果不能，接下来的学术会议是不是就不开了？还是有别的费用支出途径呢？

学术会议能否不开

医生参加学术会议，其本质在于更新医疗知识，以促使自身和所在医疗机构的救治能力与世界保持同步。这种知识更新的常态性、周期性和终身性是别的行业和职业难以相提并论的。这一特征决定于医疗的三个基本特征：疾病救治的不确定性、医疗服务的不可存储性以及医疗知识的不对称性。正是因为这三个特点，针对疾病救治的医疗知识始终处于不断更新的状态。

然而，由于医疗队伍本身也是生命体，受身体健康、寿命等因素影响，这个群体掌握和占有的医疗知识的多少，成为其能够提供的医疗照护工作的广度和深度的标准。每个时代医疗水平高低的根本差异并不完全在于当时世界发现了多少医疗知识，而是取决于这些医疗知识在医生群体中的分布情况，如果是相对均质、规范的分布，那么医疗体系的救治能力就会相对较高，否则，整个医疗体系就会出现救治的断点、漏点等问题。

此外，也正是由于医疗知识处于不断更新中，医疗知识的分布就处于一个不均衡的状态，这种医疗知识的不均衡在医疗不同科室之间存在，就是同一科室内部也会存在。这种状态恰恰表明在同行之间存在着私人优势信息的存在，这就需要医疗知识的传播与扩散，而且要做到及时、有效。

高救治能力要求医疗知识相对均质分布；而医疗知识则处于绝对的不均衡状态，再加上医疗队伍存在信息的私人优势。这三点决定了医生队伍是不能不进行学术交流和进修的，而参加学术会议就是将私人优势普及均衡，最为通行的方式。

如果说医疗创新、新药研发等是新医疗知识增加的必由之路，那么学术会议和进修，则是医疗知识传播、传承、传扬最为重要的传统渠道，由于医疗技术的私密性和人身依附特征，这种传播和传承的方式，短期内还是没有办法颠覆，而且可复制性也实在难以有效倍增爆发增长，因此，医生通过参与学术会议和进修的方式来获得新的医疗知识和技能的方式方法，还必须延续下去。

杨长青泰康仙林鼓楼医院副院长

院长语录

国内现有公立医院的薪酬绩效制度中，实际上并没有将医师掌握的知识技能和其所获得的回报之间建立关联。

医生参会费用究竟谁来负担

学术会议还要继续参加，如果药企赞助的路被彻底堵死，医疗知识更新到底应该由谁来付费呢？

付费的一般原则在于谁受益谁承担。从医生参加学术年会来看，短期直接受益的是医生本人，因为医生获得了更多的医疗知识，提高了医疗技能，扩展了医疗服务能力，可以服务更多患者，获取更多获得收益的机会，因此，医生应该是付费方。与此同时，医疗机构也是受益者，通过医生的服务，医院的医疗设备、空间、技术护理团队等都得到了运用，获得了向患者收取费用的机会，因此医疗机构也应该是付费方。所以，这两者为医生参加学术会议和进修付费应该都是合规合法的。那么还有没有别的获益者呢？有，比如在这次事件中出现的药企，也是重要的获益方，因此他们也有动力来付费，只是这种获益，由于身份的跨界，带来利益的混同，造成利益冲突的问题存在，所以才造成了因为商业贿赂遭到处罚的结局。

那么现实的问题来了，为什么医院和医生不愿意承担医生参加学术会议的费用呢？客观地讲，医院不愿意承担医生参加学术会议的说法，不见得能被医疗机构承认。一些发展状况良好的医院，每年也是会安排相当多的医生外出学习和进修，也会自己举办相应的学术会议进行同行交流，互通有无，推动医疗发展。这些工作实际上是医院打造自身品牌，进行自身营销的一部分，医疗机构预留相应的费用，医生参加学术会议和进修一般也都不会有大问题。事实上，问题就是出现在医生有意愿参加，而医院没意愿或没能力配合落实学术会议和进修的安排。那么在这种情况下，医生有意愿和有能力承担这些费用吗？

有无良好薪酬机制助力合理自付

在国内现有公立医院的薪酬绩效制度中，实际上并没有将医生掌握的知识技能和其所获得的回报之间建立关联性，因此只能笼统地推断医生进修和参加学术会议对于医疗有帮助、可以提升医疗质量，拓展医疗服务范围，有助于医疗能力提高等等。而且，由于公立医院工资总额管控等管理措施，实际上医生能够拿到手的阳光收入也是有限，与动辄几万元的国际差旅费用相比，实在是会成为非常沉重的负担。这也是现在医生自己承担学术会议费用最大的困扰。

没有项目，或者没有出处，或者负担太重。新的出路在哪里？采取新的绩效薪酬制度，比如PF医师费制度，或可解纷扰。

在PF医师费的绩效薪酬体系中，医生的医疗能力与其所具备的医疗知识和技能存在非常严格的正相关关系。每一位医生获得薪酬绩效都与他所具备的医疗照护能力相关。针对其能够提供的医疗服务的项目，根据技术的难易程度、医生所需要投入的时间和精力、面临的风险和责任等不同，对每一项医疗照护项目都给予合适的单价或者费率。这样一来，每一位医生服务患者的项目取费汇总后就会得到自己的薪酬绩效。同时，每一位合格的医生都会有一个详细的职务行使权清单，这个清单，其实就是医生能够被授权向患者提供医疗照护的知识库，科室内所有医生的职务行使权清单汇总起来就是一个科室的医疗照护能力，医院所有科室的医生职务行使权清单汇总起来就是一个医院的医疗照护能力，也就是这个医院所能够提供的医疗救治能力的最大范围。因此，在PF医师费这一薪酬绩效模式下，医生参加学术会议和进修，不能是模糊的，是要有明确的标的来参加，而同时作为受益人，是要自己承担这一费用的。

在台湾长庚纪念医院，针对医生出境进修和参加学术会议，是分为三种情况来处理：第一种是医院要开展新项目的科室，扩大医院影响力，打造医院品牌等，需要医生通过学术会议或者进修来得到相应的技能和影响力，在这种情况下，由医院提出来，就由医院承担相应的费用。第二类是由医生提出来要参加的学术会议和进修等，如果是用自己的假期参加，原则上都是要自己承担的，医院每年会单独给医生一定的学术假，但是请学术假会影响开诊，进而影响医生的收入，实际上还是要医生承担了相应的费用。第三类则是在PF医师费的重分配体系，为了相对降低科室内收入分配差距，实行“天花板”（Ceiling）机制，也就是高限管控机制，按照PF医师费计算，超过Ceiling的收入部分，有一部分归入超限基金，这部分钱是可以给全院的医生进行出国进修和参加学术会议使用的，这部分钱由医生组成的委员会来管理，可以比较好地根据医院整体学科发展的规划来落实学术会议、进修安排等工作。

总而言之，即使没了赞助，医生的学术会议也要参加，国际进修也不能停，但是要有相应的主体和机制来落实这一必须承担的责任，才能够为医疗的高水平发展保驾护航。