分级诊疗强基层攻略

文/董世伟

从2015年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出开展分级诊疗至今，医疗资源的纵向布局正在发生变化，但实事求是地讲，受多种原因制约与影响，城市大医院的门诊量与基层医疗机构的就诊比率尤其是患者下转量并未发生大的改变。

对此，有专家一针见血地指出，其主要原因在于基层医疗水平低，需要进一步提高基层医疗服务水平。然而，具体采取何种手段、走何途径、有什么措施能立竿见影达到提高基层医疗水平，并能够基本满足或适宜群众的医疗需求，基层医疗管理者都在探讨。

近日，广东省就印发了《关于财政支持加强基层医疗卫生服务能力建设的实施方案》。方案除了加大省级财政支出（2017-2019年各级财政安排465亿元）外，围绕首诊和转诊做“文章”。

第一，把高血压、糖尿病、冠心病、晚期肿瘤、脑卒中康复期等诊断明确的慢性病治疗作为重点发展提高内容。

第二，结合当地服务需求，发展康复、口腔、妇科（妇女保健）、儿科（儿童保健）、精神（心理）卫生和中医等专业科室，开展特色科室与上级医院功能互补，添加、提高接受分流能力。

第三，加大对基层医务人员心肺复苏、气管插管、除颤、洗胃、止血包扎、骨折固定等基本急救技能培训。

第四，重视参加家庭医生签约服务，在常规性签约服务内容基础上，积极拓展个性化签约内容。

第五，中医药与公卫服务并重，在基层医疗卫生机构中大力推广针灸、推拿、拔罐、敷熨、熏蒸等适宜中医技术。

此外，还有的医院打破常规，发展自己。如山西省中西医结合医院、解放军264医院、武警医院三家三甲医院自愿申请降级，作为分级诊疗首诊医院，执行二级医院收费标准。

究其原因，医院降级后能获得首诊资格，增加就诊量增加收入！有人对此并不赞成，但笔者认为这三家医院院长的睿智之举不得不让基层院长三思。在政策许可范围内，快速、合理、扩大和加强自己的医疗范围与实力，可以先行一步，为自己下一步的发展找出路、打基础！

结合以上案例，笔者认为，基层医疗机构可在以下几点进行“强基层”的探索与开发。

在基本医疗服务上做文章，迎接首诊的增加。分级诊疗制度已明确三级医院“放权”常见病、多发病的治疗，重点职责是临床疑难杂症诊疗及教学、科研等，因此，基层医疗机构必须在基本医疗服务上做文章。一是加强提高基本医疗专业能力水平；二是增加基本医疗服务项目与内容，比如常见病学科像口腔、皮肤及全科医学等；三是提高及增加基本医疗检查技能服务，以此应对分级诊疗制度下首诊量的增加，满足或达到基层患者的医疗需求，在完成分级诊疗任务的同时，覆盖更广阔的医疗服务。

基层医疗机构应与上级医院有对应的转诊专科。虽然不倡导在基层医院进行更细化的亚专业学科划分，但常见慢病的专业学科不能少，如心脑血管、呼吸、

消化、肾病等，若没有这些专科，就不能与上级医院专科联体转诊，而越级转诊，制度不支持，医保支付比例低，对自身形象不利，分级诊疗无法全面贯彻执行，基层医疗机构就只有止步于固有状态而没有发展劲头。

豫北一家县级医院一年内申请开设了中医康复、儿童康复、血液病、肿瘤等专科，用专业信誉吸引基层患者就诊，也开始接收上级医院的下转患者，运营形势喜人，中医康复科为此还设立了病房，日均住院达到30人。

应急保障能力要充分。分级诊疗制度虽然明确“急慢分治”，但特殊时期如突发自然灾害、重大意外事件及急危患者抢救，基层医疗机构仍不可或缺。有了必需的设备、技术人员及应急措施，就能在关键时刻显示自己的专业实力与信誉，提高自己的品牌。

如河南省原阳县人民医院2016年以来加大医务人员基本急救技能培训力度，用急救推动自身综合医疗技术服务抢占、扩大区域医疗市场。同时建设了急救中心、危急重症医学，加强了治疗病房等，在获取急诊急救患者满意的同时，凭借专业信誉，患者就诊量明显增加，2017年上半年总就诊量同比增加14.6%。

“上下联动”也须自“下”务实。“上下联动”多不被基层院长重视，他们认为联体后的上级医院优质医疗资源“下沉”多是走形式，即便是有专家坐诊也隐含一定的经济利益。

实事求是地讲，截至目前，由于相关制度不完善，医联体运作政策刚性不够，因此部分联体中的三级医院流于形式，基层医院束手无策。但笔者认为政策正在完善，有些地区已经出台了相应的约束激励措施，比如政府要求所有三甲医院必须和基层联体。

对此，就需要基层院长们在软硬件条件上提前加强完善，符合联体条件与要求。与此同时，还要重视在县乡村联体中发挥主力及统帅作用，以此延伸自己的服务范围、扩展医疗市场。

原阳县中医院早在2014年就专门成立了市场部（现更名医联办），由专门人员负责该院的县乡村医联体运营，目前与全县22家卫生院和760家村室联体，在帮扶基层提高医疗服务水平能力的同时，增加了自己的市场开发能力，2017年上半年，住院量同比增加10%还多，据该院病历室负责人介绍，其中医联体上转患者占增加量的半数。

此外，有专家调研指出，分级诊疗对大医院（三级医院）的影响是门诊量减少、病种结构改变、患者合理流动性增加，加上远程医疗的开展，导致基层患者不再到大医院就诊。这无疑给基层医疗机构的专业水平提高及专业发展、服务项目增加指明了着力点，那就是加强基本医疗服务水平能力的提高，重视全科医学开展，增加必需的专科项目，而不要再一味、盲目偏重开发“先进项目”，不要将主要精力用到超范围开发“疑难杂症”诊疗上。

豫北一家县医院2015年投资数百万元添购热断层设备，价格高但医学诊断价值并不高，至今一直“冬眠”。有媒体报道，西部经济落后地区，一家县级医院基本医疗能力有限，但“好高骛远”热衷于高新医疗项目开发，于是投资开展心脏介入治疗，但在实际操作中主要靠省级专家，需要高额聘请费，由于种种原因，目前省级医院专家对多点执业并不太感兴趣，因此一直“亏损”运行。

综上所述，笔者认为，分级诊疗有切实的设计意义，但对基层院长来说，分析分级诊疗给自己带来的机遇，发现自身在分级诊疗制度推进中存在的问题，解决障碍自身发展的困阻，也显得非常重要。

这就需要基层院长寻找自身在分级诊疗中的管理与专业“短板”“软肋”，“把脉”地域医疗消费特性与实际需求，然后“对症下药”，有目的地对自身存在的问题、不足进行“治疗”解决，辨证论治，这样才能赋能基层医院较大的市场开发力，迎来更好的发展前景。