新安医家汪机辨治血证特色初探

冯嘉玮，郭锦晨，高 兵，宋婷婷

（安徽中医药大学，安徽合肥230038）

关键字 血证；汪机；石山医案；医学原理；新安医学

汪机（1463-1540），字省之，号石山居士，明代安徽祁门著名新安医家。《石山医案》［1］是其门人陈桷“取机诸弟子所记机治疗效验”辑成，为其行医经验汇编，为后人研讨、承继汪氏的学术思想留下了珍贵的资料。《医学原理》［2］是汪氏临床综合性著述，其卷四分为气、血门，分别论述气血，治法规范而方药灵活，特色鲜明。笔者通过对《石山医案》13例血证医案以及《医学原理·血门》进行研究，感悟颇多，现将其对血证的论治特点总结如下。

1 血证之因，多属虚滞热寒

血者，乃水谷之精，其生于心，受脾所统，为肝所藏，附于气而随气转。汪氏认为血证的病因有四：虚、滞、热、寒。其中因虚、因滞者较多，又有寒、热之别。

1.1 血虚

气为阳，血为阴。“精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》），血去多者，阴亦虚也。阴为阳之守，阴虚则阳无所附，阴火乘虚上行，阳气不降，不循常道浮越于上。又气为血之帅，气有余即是火，血虚则阳盛，阳盛而火动，火动则载血上行，阳盛阴虚而迫血越出诸窍，为吐血、呕血、衄血等。

1.2 血 滞

血滞者，血不归经，溢出脉外，则成瘀血，瘀血阻碍新血生成以及气血运行失常，或壅而化热，迫血离经而行，日久不愈，反复发作，损伤正气，以致出血不止。气血凝滞，血络损伤，血积蓄于皮肤之间，血败肉腐，壅滞成脓，内溃成疡，而成壅脓之毒。

1.3 血 热

血热者，感受热邪或素体热盛，邪热入血，血因阳气内陷而热，日久郁热化火动血，热迫血分，络脉受伤［3］，“阴络伤则血内溢，血内溢则后血”（《灵枢·百病始生》）。初起多为实证，久则耗伤营阴。血随阳气下行而致尿血、便血、崩血、肠风下血等。

1.4 血寒

寒者，主收引，主凝滞。血得温则行，得寒则凝。血证虽以实热证为多，虚寒者亦时有所见。诚如孙思邈所言，“亦有气虚夹寒，阴阳不相为守，营血虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走耳”。脾胃受损，中阳不振，失其统摄之权，血溢脉外，凝于脏腑之间，而生癥瘕。

2 血证之治，法当补血调血

2.1 妙用四物汤法，调营血助血运之行

汪氏宗丹溪之法，治疗血证宜以四物汤为主加减。四物汤为补血调血基本方，全方组成为当归、川芎、白芍、熟地四味药。熟地、白芍滋阴补血，当归、川芎辛甘行血，共奏补血和血之功。此方能“调益荣卫，滋养气血”（《太平惠民和剂局方》），又可生血补血，以当归、芍药、地黄养五脏之阴，川芎调营中之气，五脏和则血自生（《医方考·卷三》）。如“一人形色苍白”案中［1］，其人年三十余，有咳嗽，咯血，声哑，夜热自汗，脉皆近驶等症。汪氏认为此病乃因色欲而致阴血亏虚之证，夜间阳气行于阴分，外不固而内有阴虚之热，故汗出；脉细濡为血虚之象；阴虚生内热，伤及肺络，表现为咳嗽、咯血、声哑。汪氏以四物汤为基础，阿胶以助其功，滋阴补血活血，配伍麦门冬、紫菀养阴润肺止咳，少佐黄柏、知母清热生津。其亦滋阴补血为本，清热润肺为标。

汪氏强调随证辨治，加减化裁运用四物汤。血虚者，倍用当归、熟地以滋阴养血，同时佐人参、黄芪等补气药，气旺则血生；血热者，将性温之熟地易为生地，加黄连、地骨皮以凉血泄热；血寒者，或加大热之品干姜、附子以温阳散寒，使血得温则行，或倍用川芎活血散结，以防其凝；血滞者，或加牛膝、香附以活血开郁，或佐水蛭、虻虫破瘀散结。

同时，汪氏还提出辨证分治上出之血与下行之血。血从上出者，如呕血、衄血，治以滋阴降火为主，药用童便、韭汁之类。血从下出者，如便血、溺血，治以提气凉血为先，用生地、黄连之品。

2.2 甘温益气健脾，多以参芪归术之类

《灵枢·决气》云：“中焦受气，取汁变化而赤是谓血。”脾胃为后天之本，气血生化之源，又主统血。脾气健运，统摄有力，则血行脉中而不溢出；脾气虚弱，气无生源，统摄力弱，则血溢脉外。汪氏认为诸病皆伤于脾胃，脾胃受损，脾气虚弱，脾不统血等皆可致吐血等诸血证，其常以补益脾胃为本，多用益气健脾之法，固护脾胃。如“一人年三十余”案中［1］，其人形瘦神瘁，性急作劳，伤于酒色，仲冬吐血而盂盆，其脉涩细而弱，右脉尤觉弱而似弦。汪氏诊为劳倦饮食伤脾，脾主运化水谷之精，脾虚不得运化则形瘦，脾气虚不得摄血则吐血，当以治脾为本，补脾益气摄血，用甘温之人参、黄芪、白术、归身、甘草以养脾。又如“一人年三十”案中［1］，其过于勤劳，呕血，脉皆缓弱，亦劳倦伤脾之证，汪氏用参、芪、归、术益气补脾之品，佐以陈皮、甘草、麦门冬等。其深解阴易亏难成之理，而用温阳补气之法，非一味温补，乃是取“阴中求阳，阳中求阴，阴阳互根互用”之意［4］。对于脾胃极其虚弱的患者，汪氏因人制宜，变换剂型，重视节食静养。如一反复伤食的患者，汪氏表示“再用汤药，肠胃习熟，而反见化于药矣，服之何益？”遂不再用汤剂，改用参苓白术散加肉豆蔻，以“枣汤调下”。后又因其脾胃甚虚，认为不可再使用消导药，“惟宜节食，静以守之，勿药可也”，以静养为主。

汪氏以善用甘温之参芪而著于医林，在血证的治疗中尤其能体现此特点。汪氏认为“参芪不惟补阳，且亦补阴”“不惟补气，亦能补血”，遂多用参芪以补气生血，“脾复其乾健之运”。虽汪氏也常用白术佐人参、黄芪等药补益脾气，但其用量多仅一钱或钱半止，恐白术性温燥，易伤阴灼津［5］。在临床应用中，汪氏精于配伍，以参芪为主，其他诸药随证加入，如佐以陈皮、枳实行滞散郁，佐以麦门冬、白芍、当归等养血养阴，佐以黄芩、石膏、知母等清热泻火。其中，汪氏常用人参、黄芪、当归、白术之药物组合，参芪益气健脾，当归活血生血，白术味甘辛，佐参芪以益气，佐当归以行血，尤以脾胃虚寒出血之证为宜。

2.3 详辨血在何经，佐引经药以泄其热

引经药为能引方中诸药以达病所的药物，具有独特的导向作用。汪氏在治疗血证中独辟蹊径，参张元素之法，于方中少佐引经药以治血证。《药引论》尝云：“古今汤方莫尽，药引无穷，临机取用，各有所宜。”在《医学原理·血门》中，其详细论述到脏腑各经血证泄火、清血之药物，即为引热、引血之药物。如“心经咳血，泻火加麦门冬，清血加黄连；肺经咳血，泄火以石膏，清血用片芩；肝经呕血，泄火用柴胡，清血用条芩；肾经咳血，泄火用知母，清血用黄柏；脾经涎血，泄火以芍药，清血以生地……”。泄火药多为滋润之品，清血药多为苦寒之属。如一案“病咳嗽，吐痰或时带红。饮食无味，易感风寒，行步喘促，夜梦纷纭……脉皆浮濡无力而缓，右手脾部濡弱颇弦”，汪氏诊为脾虚之病，肺子失养，心母亦虚，遂用参、术、茯苓补脾为君，归身、麦门冬、黄芩清肺养心为臣。麦门冬入心经，甘微寒以清心火除烦热，黄芩苦寒入肺经，清肺热以凉血，补脾为主，子母同治，配伍精当。

3 远色节食，养性存心贵生

“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”（《素问·上古天真论》），《内经》提出了养生的原则和方法。汪氏据此在《石山医案·吐血》中通过大段论述强调人要远色节食，养性存心。其认为生死虽有定数，但人不应该依赖于先天命数，而当后天修养心身，“人能远色节食，养性存心，使汗不妄泄，精不往施，数须有修短，而得以终其修短之数；命须有夭速，而得以尽其修短之数”。如一案呕血中，“越十余年，叫号伤气，加以过饱病膈，壅闷有痰，间或咯红噎酸”，后复伤食，呕血又作，药石无治，遂劝其以节食静养脾胃，强调节制饮食，养性存心。

4 小结

汪氏临证经验丰富，医术高明，“行医数十年，活人数万计”，其学术思想主张对后世医学的发展产生了很大影响。在血证的认识上汪氏认为血证之因有四，即为血虚、血滞、血寒、血热。其中因虚、因滞者较多，而又有寒、热之别。其治疗仿朱丹溪之法，以四物汤法为基，补血活血，用甘温之参芪补气健脾，统摄离经之血。并提出使用引经药，清泻脏腑经络之血热，对后世治疗血证提供一定的思路。同时汪氏还强调远色节食，养性存心，对于反复伤食的病人，劝其以节食静养脾胃。笔者希望通过本文研究来拓宽血证的临床治疗思路，提高临证论治血证的水平。