犀角地黄汤合四妙丸加减治疗紫癜湿热毒结证1例

墙 建

（重庆市垫江县中医院肝病科，重庆 垫江 408300）

过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性出血性疾病，以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿痛、腹痛、便血和血尿等症状为主要临床表现。属中医“紫斑”、“肌衄”等范畴［1］。我科用犀角地黄汤合四妙丸加减治疗紫斑湿热毒结证疗效较好，介绍如下。

黄某，女，73岁，因“全身皮肤瘀点、瘀斑半月”于2017年12月24日住院治疗。主要症状为胸背部皮肤瘀点瘀斑，逐渐蔓延至双上下肢，胸背部少量瘀点瘀斑，双上肢散在瘀点瘀斑，双下肢密集瘀点瘀斑，部分瘀斑融合成片，呈深红色，压之不退色，伴双下肢肿胀、口渴、轻微瘙痒、轻微乏力。查体温36.7℃，脉搏93次/min，呼吸21次/min，血压158/88mmHg，舌质暗红苔黄微腻，脉滑。神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，胸背部少量瘀点瘀斑，双上肢散在瘀点瘀斑，双下肢密集瘀点瘀斑，部分瘀斑融合成片，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。无眼睑水肿，结膜无苍白，眼球无突出，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔粘膜正常。牙龈无红肿，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心率93次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。四肢活动自如，关节无红肿，下肢重度凹陷性水肿。神经系统查体无阳性体征。入院后查心肌酶谱、肾功、风湿4项定量、抗中性粒细胞包浆抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体、血脂、血糖正常。血液电解质：钾3.22mmol/L↓，磷0.70mmol/L↓，余正常。D-二聚体4.31mg/L FEU↑，纤维蛋白原4.101g/L↑，余正常。C反应蛋白37.14mg/L↑。中性粒细胞百分数80.70%↑，血小板226×109/L，红细胞4.12×1012/L，白细胞7.39×109/L，淋巴细胞百分数13.10%↓。血沉44↑。白蛋白37.7g/L↓，总蛋白63.5g/L↓。尿常规红细胞80.20↑，血+-。免疫球蛋白A474mg/dL↑，补体C376.6mg/dL↓。粪便隐血弱阳性。西医诊断为过敏性紫癜。中医诊断为紫斑，属湿热毒结证。给予犀角地黄汤合四妙丸加减。药用生地黄15g，赤芍15g，牡丹皮15g，怀牛膝12g，黄柏15g，苍术10g，薏苡仁30g，白术15g，茯苓15g，土茯苓15g，荆芥10g，银花藤20g，鸡血藤15g，白茅根10g，旱莲草10g，紫草10g，建曲15g，鸡内金15g，水牛角30g。一煎取水800mL，煎汁150mL，二煎取水600mL，煎汁150mL，两煎混匀分3次口服，1次100mL，每日1剂。服药3剂后全身瘀斑瘀点大部分消退，双上肢散在少量淡红色瘀点，双下肢散在少量淡红色瘀斑，胸背部瘀点瘀斑消退。

按：紫癜主要是由于感受风热之邪，湿热内蕴，热毒郁蒸肌肤，与气血相搏，脉络被血热所伤，以致血不循经，渗于肌肤之间，积于皮下而发病。以血溢肌肤、皮肤青紫斑点或斑块，压之不褪色为主要特征［2］。紫癜为离经之血，皆属于瘀血，故活血化瘀应贯穿始终，但活血行血勿见血止血，须达止而不滞，活而不破。“无毒不生斑，有斑必有瘀”，解毒化瘀是治疗总则［1］。

患者皮肤瘀斑密集、融合成片，颜色深红伴口渴，为热毒损伤血络、血热妄行之故，皮肤瘀斑密集出现主要表现在双下肢，伴双下肢肿胀，舌苔黄微腻，脉滑，是为兼有湿热下注之故。方中水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮清热解毒、凉血化斑，怀牛膝、黄柏、苍术、薏苡仁清热利湿、化瘀通络，银花藤、怀牛膝、鸡血藤、土茯苓清下焦湿热、通络止痛。尿血加白茅根、旱莲草凉血止血，荆芥消斑，加白术、茯苓、建曲、鸡内金健脾助运顾护正气。诸药合用，共奏凉血化斑、清热利湿之功。