男方年龄对体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响

周小丹，王雅琴，谢青贞， 杨一凡，陈银枚

(武汉大学人民医院生殖医学中心，湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430060)

近年来，随着现代生活方式、工作压力及婚育观念的改变，选择晚婚晚育的人群逐渐增多，不孕症的发病率也日益增高[1]。特别是我国二孩政策的全面开放以及辅助生殖技术(ART)的成熟、普及，要求行ART助孕的高龄不育夫妇比例明显增加，使得年龄对ART妊娠结局的影响愈来愈受到关注。既往大量研究表明，女性年龄是决定妊娠结局的关键因素，随着女性年龄的增长，流产率、先天性胎儿畸形的发生率增加，妊娠率、活产率下降，尤其当女性年龄≥38岁后影响更为显著[2-3]；相比之下，男性年龄对妊娠结局的影响却较少被关注，且研究结果尚无定论。有研究表示，男性年龄对精液体积、精子活动率和正常形态精子率产生负面影响[4]，40岁后临床妊娠率、活产率呈下降趋势[5]；但也有研究认为，尽管男方年龄与精子参数密切相关，但对ART妊娠结局并无显著影响[6]。本研究旨在通过回顾性分析，进一步探讨男方年龄与体外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠结局之间的关系。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2013年6月1日至2016年12月30日在武汉大学人民医院生殖中心进行IVF-ET助孕的治疗周期，纳入标准：(1)行第1个周期治疗；(2)行黄体中期短效长方案超促排卵；(3)女方卵泡刺激素(FSH)<12 U/L；(4)基础窦卵泡数(AFC)>8个，且≤20个；(5)获卵数>5个且双原核(2PN)数≥3个；(6)行常规IVF；(7)新鲜移植周期。排除标准：(1)女方子宫畸形；(2)子宫内膜异位症；(3)供精以及冻卵周期；(4)夫妇任何一方有染色体核型异常；(5)曾有2次及以上复发性流产病史。

本研究共纳入1 407例患者(共1 407个周期)，考虑到女方年龄对IVF妊娠结局的影响，按照女方年龄分为<38岁组和≥38岁组，每组又根据男方年龄再分为<40岁组和≥40岁组，即一共4组：女方年龄<38岁时，男方年龄<40岁组(n=1 211例)，男方年龄≥40岁组(n=102例)；女方年龄≥38岁时，男方年龄<40岁组(n=30例)，男方年龄≥40岁组(n=64例)。分别比较不同男性年龄段患者的一般情况、IVF参数及妊娠结局指标。并进一步将男女双方年龄进行细化分层分析，比较不同年龄段患者的临床妊娠率。

二、方法

1. 促排卵治疗方案：所有患者均采用黄体期短效长方案，患者从上一个月经周期排卵后1周开始皮下注射醋酸曲普瑞林(达必佳，0.1 mg/d，辉凌制药，瑞士)，降调14 d后检查患者血清性激素水平及超声情况，达降调标准后启动促排卵，应用重组人促卵泡激素(Gonal-F，默克雪兰诺，法国)，根据患者年龄、体重、基础FSH、双侧卵巢基础AFC等决定促性腺激素(Gn)的启动剂量。随后根据动态监测血清E2水平与卵泡生长情况调整Gn剂量，当有2个以上卵泡平均直径达到18 mm以上时，停用GnRH-a和Gn，当晚肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(HCG，雪兰诺，瑞士)6 000～10 000 U，34～36 h后在阴道B超引导下穿刺取卵。

2. IVF-ET：经常规IVF方法授精，培养3 d后移植1～3个胚胎。胚胎移植后给予黄体支持治疗，黄体酮(10 mg/支，浙江仙琚制药)40 mg/d肌内注射以及达芙通(10 mg/片，雅培，荷兰)20 mg/d口服。胚胎移植后12 d查血β-HCG确定是否妊娠，移植后30 d行阴道B超检查，有孕囊者确定为临床妊娠，临床妊娠者黄体支持持续6～8周。

3. 观察指标：记录患者的一般情况和IVF妊娠结局：包括夫妇双方年龄、不孕年限、采卵数、移植日子宫内膜厚度、胚胎移植数、受精率、卵裂率、着床率、生化妊娠率和临床妊娠率。

三、统计学分析

结 果

一、各组间患者一般资料比较

女方年龄<38岁组中，男方年龄<40岁组和≥40岁组间患者一般情况(不孕年限、采卵数、移植日子宫内膜厚度、移植数)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但男方≥40岁组女方平均年龄显著高于男方<40岁组(P<0.01)。女方年龄≥38岁组中，男方年龄<40岁组和≥40岁组间患者基本情况(不孕年限、采卵数、移植当日子宫内膜厚度、移植数)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但男方≥40岁组女方平均年龄显著高于男方<40岁组(P<0.01)(表1)。

二、各组间患者妊娠结局比较

女方年龄为<38岁组中，男方年龄<40岁组和≥40岁组间患者妊娠结局(受精率、卵裂率、着床率、生化妊娠率、临床妊娠率)差异均无统计学意义(P>0.05)。女方年龄≥38岁组中，男方年龄<40岁组和≥40岁组间患者的受精率、卵裂率差异均无统计学意义，但男方≥40岁组患者着床率、生化妊娠率、临床妊娠率显著低于男方<40岁组(P<0.05)(表2)。

表1 各组患者一般情况比较(-±s)

注：与同组男方年龄<40岁亚组比较，*P<0.01

表2 各组患者妊娠结局比较(%)

注：与同组男方年龄<40岁组比较，*P<0.05

三、男女双方年龄对IVF周期临床妊娠率的影响

Logistics回归分析发现，男方年龄≥40岁组与<40岁组临床妊娠率OR值为0.678[95%CI(0.489，0.941)]；在调整女方年龄影响后，OR值增大至0.864[95%CI(0.597，1.251)]，差异无统计学意义(P>0.05)；女方年龄≥38岁组与<38岁组临床妊娠率OR值为0.455[95%CI(0.292，0.709)]，在调整男方年龄影响后，OR值为0.497[95%CI(0.303，0.815)]，差异均有统计学意义(P<0.01)(表3)。

四、不同年龄段患者的临床妊娠率及OR值比较

进一步将男女双方年龄进行细化分层分析，当女方年龄<35岁时，随着男方年龄增大，临床妊娠率变化无明显差异(P>0.05)；女方年龄在35～37岁时，随着男方年龄增大，临床妊娠率变化总体呈降低趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；女方年龄≥38岁时，随着男方年龄的增大，临床妊娠率总体呈下降趋势，差异有统计学意义(P=0.018)(表4)。由于男方年龄≥45岁组患者例数过少，将该组和40～44岁组合并为≥40岁组后进行OR值分析，结果显示与对照组(男方年龄<35岁且女方年龄<35岁)相比，当男方年龄≥40岁且女方年龄≥38岁组时临床妊娠率OR值为0.318[95%CI(0.178，0.568)]，差异有统计学意义(P<0.01)；其他组的OR值差异均无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表3 男女双方年龄与IVF周期临床妊娠率关系的Logistics回归分析

表4 不同年龄段分层分析患者的临床妊娠率比较(%)

注：*P<0.05

表5 不同年龄段患者临床妊娠率的OR值比较[OR(95%CI)]

注：*P<0.01

讨 论

在ART过程中，已明确女性年龄是影响生育力的重要因素，与年轻女性相比，高龄女性的卵母细胞数量和质量均降低，患者受孕率下降。由于母亲年龄与父亲年龄呈相对平行关系[2，7]，很难分离女方年龄单独分析男方年龄因素对妊娠结局的影响，因此，男性年龄对其生育力及IVF妊娠结局的影响仍不明确。王婷等[8]通过控制IVF女方年龄<38岁，发现男性年龄对妊娠结局无显著影响。Frattarelli等[9]通过供卵周期控制供卵患者女方年龄≤35岁，结果发现随着男性年龄增长活产率下降。此外，Kidd等[4]研究显示，当男方年龄增长至50岁时，精液体积、精子活力、正常形态精子比例可能较30岁降低，妊娠率相对下降23%～38%。在ICSI周期中，少精子症患者年龄每增加1岁，其临床妊娠率下降5%；当精子浓度正常时，父亲年龄对临床妊娠率无显著影响[10]；倪晓蓓等[11]研究显示随着男性年龄增长，ICSI临床妊娠率呈显著下降趋势，精子来源并不影响临床结局。既往的研究多基于控制女方年龄或者供卵周期供者年龄在年轻范围内，观察男性年龄对精子质量及临床妊娠结局的影响。本研究纳入的是男方精液质量正常的IVF周期患者，常规长方案促排并行IVF，观察女方不同年龄条件下，男方年龄对IVF妊娠结局的影响。

本研究结果显示女方年龄<38岁时，男方<40岁组和≥40岁组的着床率、生化妊娠率、临床妊娠率并无显著性差异，该结果同王婷等[8]和Bellver等[12]研究结果相似。然而，在女方年龄≥38岁时，男方年龄≥40岁组的着床率、生化妊娠率、临床妊娠率明显低于<40岁组(P<0.05)。提示在女方高龄条件下，男方年龄可能对妊娠结局产生负面影响。有研究也表明当女方年龄>35岁时，随男方年龄增长，生育力降低，流产率增高；当女性年龄≥40岁时，因男方年龄导致唐氏综合征的发生占50%[13-14]。为进一步分析年龄与妊娠率之间的关系，本文通过Logistics回归分析结果显示，未校正女方年龄因素影响时，男方年龄≥40岁组较<40岁组临床妊娠率低(P=0.020)；然而，在校正女方年龄因素影响后，男方年龄与临床妊娠率无显著关系。Kumtepe等[7]研究显示男方年龄≥40岁组[女方平均年龄为(36.2±4.3)岁]较<40岁组[女方平均年龄为(30.7±4.5)岁]妊娠率明显下降(P<0.05)，男方年龄对妊娠率的影响依赖女方年龄因素的影响。Whitcomb等[15]研究认为在校正接受供卵患者女方年龄影响因素后，男方年龄对妊娠结局无显著影响，男方年龄<50岁与≥50岁的活产率OR值由1.18[95%CI(0.79，1.76)]降低至1.08[95%CI(0.72，1.63)]，相比女方年龄因素，男方年龄对妊娠结局产生的影响较小。

总体而言，男方年龄对妊娠结局无显著影响，但当女方年龄≥38岁时，男方年龄对妊娠结局有显著负面影响。这种影响可能依赖于女方年龄变化而存在，因为对于年轻女性，一定程度上卵母细胞质量能弥补男方精子质量的缺陷，如卵母细胞的DNA能修复男方老化精子内源性或外源性DNA损伤[6，16]，从而掩盖了男方高龄可能带来的负面影响；而随女方年龄的增长，卵巢功能、卵母细胞质量及子宫内环境的逐渐衰退，男性高龄对生育力的负面影响继而显现。此外，男性年龄的增长除了导致精子质量、精液参数、生殖激素、睾丸形态、DNA完整性受损外，精子非整倍体、凋亡异常、印记基因和其他染色体异常的发生率增加，甚至伴侣妊娠滋养细胞疾病发生率、子痫前期发生率、早产率也均增加，精子质量可能并不是解释影响临床妊娠率的唯一因素[7，13，17]，未来需要更多研究进行分析。

既往在不同研究中由于夫妇年龄分组不同，其得到的研究结果不尽相同。Koh等[18]研究发现女方年龄<40岁时，男方年龄的增长对临床妊娠结局产生负面影响。也有研究认为当女方年龄<35岁或<38岁时，男方年龄与临床妊娠结局无显著关系[8，19]。因此，为了进一步分析女方年龄变化下，男方年龄对妊娠率的影响，对女方年龄、男方年龄进行多分组比较，结果发现仅女方年龄≥38岁时，不同男方年龄对临床妊娠率有显著影响(P=0.018)，尤其在男方年龄≥40岁时较年轻夫妇(双方年龄均<35岁)临床妊娠率显著降低(P<0.01)，进一步说明在女方高龄条件下，男方年龄的增大对临床妊娠率可能产生负面影响。同样地，de La Rochebrochard等[20]研究发现在控制父亲与母亲年龄的交互作用后，以双方年龄均<30岁为对照组，男方年龄≥40岁在女方年龄35～37岁组时妊娠失败率OR值为2.00[95%CI(1.10，3.61)]，女方年龄38～40岁组时OR值为2.03[95%CI(1.12，3.68)]，女方年龄>40岁组时OR值为5.74[95%CI(2.16，15.23)]，而在女方年龄<35岁时，各组男方年龄OR值无统计学意义。此外，Kumtepe等[7]研究也发现男方年龄与妊娠结局关系依赖于女方年龄的作用，遗憾的是，并未对女方年龄进行分层分析。

本研究的不足在于：由于社会因素，夫妇年龄差异一般不会太大，高龄夫妇例数少及老少配夫妻少见，可能会导致本文研究结果产生一定偏倚，且这个不足很难通过扩大样本量来克服。这可能可以解释表4中，男方年龄≥45岁组中，女方年龄<35岁、35～37岁和≥38岁组例数分别为14例、8例和19例，其临床妊娠率反而增高。其次，影响IVF生殖结局因素很多，特别是在高龄女性影响下观察男方年龄对妊娠结局的影响，高龄女性子宫内膜容受性及卵母细胞质量减退可能导致男性年龄因素与妊娠结局关系的结果产生偏倚，未来需要更多研究鉴别及论证。此外，多数研究表示高龄夫妇流产率、活产率、后代疾病发生率较其他年轻患者显著性增高[13，17]，而本研究未纳入流产率、活产率数据，需要进一步进行妊娠结局的跟踪随访。

综上所述，在常规长方案IVF-ET周期中，控制女方年龄因素影响后，男方年龄对临床妊娠结局无明显影响；但在女方年龄≥38岁时，男方年龄≥40岁可能导致临床妊娠率降低，研究结果尚需扩大样本量进一步分析论证。因此，在IVF-ET助孕时，特别是高龄夫妇，需要综合考虑双方年龄因素对妊娠结局的影响，并应告知其因年龄增长所带来的妊娠风险，鼓励符合IVF适应证夫妇尽早行助孕治疗。

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