经皮胆囊穿刺引流术辅助治疗重症急性胰腺炎的临床应用价值

谢锋，朱芳，王红岩，刘峥嵘，赵晓丹，樊小刚，韩宏民

（1. 中国医科大学人民医院核医学科，沈阳 110016； 2. 中国医科大学人民医院心功能科，沈阳 110016； 3. 中国医科大学人民医院普外科，沈阳 110016； 4. 沈阳出入境检验检疫局国际旅行卫生保健中心，沈阳 110016）

重症胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP） 是一种常见的急腹症，临床表现为从局部炎症累及胰周组织到全身性病理状态的进展过程，易并发胰腺脓肿、假性囊肿等局部并发症及肾功能不全、呼吸衰竭、心力衰竭、消化道出血、败血症等全身并发症，从而导致患者死亡。目前SAP的治疗仍以内科治疗为主，有创的操作为辅［1-2］，临床上急需寻找一种能够降低SAP致死性并发症的发生率从而降低死亡率的有效的微创治疗方式。经皮胆囊穿刺引流术是一种微创的简单的穿刺技术，能将胆汁从胆道内直接引出至体外，最大限度地降低胆汁与胰液混合的概率。本研究回顾性分析了经皮胆囊穿刺引流术对于SAP的并发症的治疗效果，旨在探讨该治疗方式在SAP治疗中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2014年1月至2017年4月中国医科大学人民医院收治的65例SAP患者的病历资料。其中，男49例，女16例，平均年龄 （44±28） 岁。纳入标准为具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且符合下列条件之一者：影像学检查发现胰腺坏死；发生器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHEⅡ评分≥8；CT分级为D、E。

1.2 研究方法

将患者分为胆囊穿刺组 （44例） 和对照组 （21例） ，自出现腹痛开始72 h内接受经皮胆囊穿刺引流术者纳入胆囊穿刺组，未接受本项治疗者纳入对照组。患者入院后均给予补液、抗炎、镇痛、营养支持、抑制胰酶分泌等常规治疗。随访至少6个月，观察2组的死亡率及在治疗中出现胰腺脓肿、假性囊肿、肾功能不全、呼吸衰竭、心功能衰竭、消化道出血、败血症、弥漫性血管内凝血等并发症的发生率。

经皮胆囊穿刺引流术由从事介入工作的影像科医生完成。手术适应证为CT检查胆囊最大横截面积不小于8 cm2，凝血酶原时间＜30 s。术前30 min预防性应用抗生素，局部麻醉采用2%利多卡因，术中应用地佐辛10 mg加250 mL生理盐水持续缓慢静脉滴入 （30滴/min） 。采用美国COOK公司21G引流套管针穿刺，导丝采用日本泰尔茂公司0.035英寸的泥鳅导丝，引流管采用美国波士顿科学公司8F猪尾引流管。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。采用χ2检验对2组的并发症发生率及死亡率进行比较。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

胆囊穿刺组全部患者手术均获成功，未出现并发症。胆囊穿刺组死亡率 （13.64%） 低于对照组 （38.10%） ，差异有统计学意义 （P ＜ 0.05） 。胆囊穿刺组肾功能不全发生率 （27.27%） 低于对照组 （57.14%） （P ＜ 0.05） ；胆囊穿刺组呼吸衰竭发生率 （22.73%） 低于对照组 （52.38%） （P ＜ 0.05） ；胆囊穿刺组心力衰竭发生率 （11.36%） 低于对照组 （42.86%） （P ＜ 0.05） ；胆囊穿刺组消化道出血发生率 （4.55%） 低于对照组 （23.81%） （P ＜ 0.05） ；胆囊穿刺组败血症发生率 （18.18%） 低于对照组（42.86%） （P ＜ 0.05） ；弥漫性血管内凝血发生率胆囊穿刺组 （9.09%） 低于对照组 （23.81%） ，但差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） ；胆囊穿刺组胰腺脓肿发生率 （22.73%） 低于对照组 （33.33%） ，但差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） ；胆囊穿刺组假性囊肿发生率（18.18%） 低于对照组 （28.57%） ，但差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） 。见表1。

表1 胆囊穿刺组和对照组死亡率和并发症发生率的比较 （%）Tab.1 Mortality and incidence of the complications in gallbladder puncture and control groups （%）

3 讨论

SAP属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率高的急腹症，占全部急性胰腺炎的10%～20%。SAP肾脏损害的主要病理特征是肾小管坏死及间质水肿，是由于体内某些炎性细胞因子相互作用，导致免疫功能紊乱所致［3-4］。本研究结果提示胆囊穿刺可以降低SAP肾功能不全的发生率，分析原因可能是由于经皮胆囊穿刺引流术将大多数胆汁引流至体外，使胰液与胆汁混合的机会减少，胰腺自身消化的能力降低，从而炎性细胞因子分泌减少所致。另外，约50%～70%的胰腺炎是胆源性的，胆囊穿刺引流可以有效控制胆系感染，改善肝脏功能，从而进一步避免并发症的发生［5］。呼吸衰竭也是SAP常见的并发症，主要病理特征为肺泡水肿或出血、间质增厚及微小肺不张。研究［6-7］表明这是由于胰酶的降解产物、炎性细胞因子入血，激活补体系统，引发变态反应所致。本研究结果提示胆囊穿刺可以降低SAP患者呼吸衰竭的发生率，这可能是由于胆囊穿刺通过胆胰分流减轻了胆系感染，使胰酶降解减少，炎性细胞因子分泌减少所致。心肌损害也是SAP的并发症之一，其主要的发生机制是胰酶的降解产物和炎性细胞因子入血，除直接对心肌造成损伤外，还可通过收缩冠状动脉引发心肌缺血，从而导致心力衰竭或心律失常［8］。本研究结果提示胆囊穿刺可有效降低SAP患者心功能衰竭的发生率，考虑其原因也是通过胆胰分流，减少胰酶降解，降低炎性细胞因子分泌实现的。消化道出血也是SAP较常见的并发症，主要的出血血管包括脾动脉、门静脉及胰周血管，多由于严重感染侵蚀血管所引起，大出血多伴有严重坏死，死亡率为37.9%［9］，本研究中SAP死亡率为42.86%，与之相符。本研究结果显示，胆囊穿刺可降低SAP患者全身败血症及消化道出血的风险，这可能也与减少炎症介质分泌，减轻血管侵蚀有关。通过减少以上全身并发症的发生，经皮胆囊穿刺引流术可有效提高SAP患者的存活率，本研究也证实了这一点。

弥漫性血管内凝血也是SAP的并发症之一，发生原因可能是由于凝血因子大量消耗，引起的凝血功能异常所致［10］。本研究提示胆囊穿刺并不能有效降低弥漫性血管内凝血的发生率，提示胆胰分流并不能减少凝血因子在疾病中的消耗。另外，本研究显示胆囊穿刺并不能降低胰腺脓肿及假性囊肿这2种局部并发症的发生率，提示胆汁引流并不能对胰腺周围局部病灶的发展构成影响。

综上所述，经皮胆囊穿刺引流术能够有效降低重症胰腺炎的肾功能不全、呼吸衰竭、心力衰竭、消化道出血、败血症等全身并发症的发生率，从而降低死亡率；但对于减少胰腺脓肿和假性囊肿这2种局部并发症及弥漫性血管内凝血的发生并没有帮助。

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