延伸病房训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的效果及对血浆S100β水平的影响

张兰香 徐秀群 朱振杰 郭爱松

(南通大学附属医院康复医学科，江苏 南通 226001)

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一,亦是脑卒中预后不良的独立危险因素。S100β蛋白是一种神经组织蛋白，一般情况下在神经胶质细胞和SWAN细胞中表达水平明显增高〔1〕，生理情况下在血清中含量极低；当个体神经细胞受到损伤或各种病理情况下引起血脑屏障通透性明显增高时，血清中S100β蛋白水平异常增高。在脑卒中患者中，S100β的表达水平及其临床意义尚不明确。本文拟探讨延伸病房训练在提高脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能中的作用及其对血清S100β水平的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2013年1～12月在南通大学附属医院确诊为脑卒中吞咽功能障碍患者40例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组各20例。纳入标准：①均符合2001年第5次全国脑血管病会议诊断标准并经CT或磁共振成像(MRI)检查确诊〔2〕；②有不同程度的吞咽障碍，洼田饮水试验Ⅱ级以上〔3〕；③神志清楚，生命体征平稳；无严重并发症(如严重慢性支气管炎合并感染、重症感染及严重糖尿病者)；④患者及家属均知情同意，排除认知障碍及不配合者。男28例，女12例；年龄41～81〔平均(56.22±3.47)〕岁；并发症类型：高血压19例，糖尿病10例，脑出血11例。治疗组男15例，女5例，年龄平均(57.01±3.52)岁；高血压10例，糖尿病6例，脑出血4例；对照组男13例，女7例，年龄平均(56.00±3.45)岁，高血压9例，糖尿病4例，脑出血7例。两组年龄、性别及并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。另取同期入组性别、年龄比例匹配的20例就诊于南通大学附属医院体检中心的健康成人为健康对照组。

1.2方法 治疗及对照组在住院期间均进行常规检查和分级吞咽训练，对照组仅给予射频电疗、针灸、饮食指导、体位、吞咽训练、代偿训练，治疗组在上述基础上由床位护士给予冰刺激延伸病房训练：①进食前对患者进行健康指导，包括患者进食体位、食物形状的选择等；并协助患者养成定时、定量进食的良好习惯。②每次进食前进行口颜面功能训练和感官刺激，并给予吞咽冰棉签治疗，冰棉签棒的制作方法：护士采用医用棉签蘸清水浸湿，蘸水量以棉签吸足水分并不滴水为标准(蘸水太多则冰棉签棒冰太多易于引起局部冻伤)，放入冰箱中冷冻备用，并在刺激治疗时每次仅限一根、不可集束应用，自冰箱取出冰棉签棒后应在室内放置1～3 min，防止冰棉签棒立即接触咽部黏膜引起损伤。③患者取放松的坐位或侧卧位，避免发生误咽；用冰棉签轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁，让患者做吞咽动作5 次，训练时间为20 min/次，3 次/d，每次治疗于餐前30 min开始。在刺激的间歇过程中用汤勺喂患者适量的水，水量由1 ml逐渐增多至3～5 ml，不喂水的间歇嘱患者吞咽唾液。④对严重呛咳者于置胃管状态下进行。

1.3观察指标 采用洼田饮水试验分级将患者的吞咽障碍分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级(优)：在5 s内能1次饮完30 ml温开水，无呛咳。Ⅱ级(良)：在5 s内饮完，但不是一次性完成，无呛咳。Ⅲ级(中)：超过5 s一次性饮完，但有呛咳。Ⅳ级(可)：超过5 s分2次饮完，有呛咳。Ⅴ级(差)：10 s内不能饮完，频繁呛咳，难以全部饮完。判定标准：Ⅰ级与Ⅱ级为吞咽功能基本正常。观察并统计治疗组及对照组不良事件包括误吸、呛咳、吸入性肺炎等的发生情况。采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定3组外周血S100β水平。

1.4统计学方法 应用SPSS15.0软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1吞咽功能比较 治疗后3个月，治疗组吞咽功能基本正常(优+良)率(70.00%,优8例,良6例,中2例,可2例,差2例)明显高于对照组(25.00%，优2例,良3例,中3例,可5例,差7例，χ2=8.12，P<0.05)。

2.2不良事件发生情况比较 治疗后3个月，治疗组不良事件的发生率(5.00%,误吸1例，呛咳0例，吸入性肺炎0例)明显低于对照组(25.00%,误吸2例,呛咳2例,吸入性肺炎1例，χ2=4.02，P<0.05)。

2.3血清S100β水平比较 与健康对照组比较，治疗前治疗组及对照组S100β水平均明显增高(P<0.05)。治疗后，治疗组及对照组S100β水平明显低于治疗前(P<0.001)，且治疗后1、2个月治疗组S100β水平明显低于对照组(P<0.05)。治疗后3个月时，各组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 血清S100β水平比较

与健康对照组比较：1)P<0.05；与治疗前比较：2)P<0.001；与对照组比较：3)P<0.05

3 讨 论

吞咽功能障碍是由于假性球麻痹和脑干舌咽、迷走、舌下神经或其他神经核团损害所引起的，临床症状轻者可出现误咽或吞咽不畅感，重者出现反复呛咳及进食困难，如得不到及时康复干预，患者易并发吸入性肺炎、窒息、营养不良及水电解质失衡，影响预后。脑卒中吞咽困难患者中约50%于发病6个月时仍然不能恢复正常的吞咽功能〔3〕。

进行延伸病房训练可以使患者的吞咽能力得到有效的恢复〔4〕。中枢神经系统在结构或功能上具有可塑性。冰刺激法利用反复的机械、温度及压力刺激，有效地改善唇舌、颜面及软腭活动度，还能增强软腭及咽部的敏感性，增加感觉输入，增强局部神经感觉的敏感性，从而诱发吞咽反射；使局部肌产生收缩，加强吞咽肌群的运动，提高口、咽部肌肉的灵活性和协调性；冰刺激可以兴奋高阈值的C感觉神经纤维，易化γ运动神经元，有助于局部感觉的恢复〔5〕；从而调动储备和休眠状态的神经元，调节其兴奋性，重建神经功能网络，实现功能重组，使吞咽反射容易发生，恢复吞咽器官功能〔6〕。此外，冰刺激还可以使吞咽反射过程的触发区域变得异常敏感，有效刺激患者咽部的压力和水感受器，最终取得较好的咽反射作用。通过冰刺激，显著提高了患者对摄食和吞咽的注意力，从而减少误吸现象的发生率。另外延伸病房训练是在患者非治疗时间段内进行，增加了护士与患者交流时间，使得护患关系更为融洽，能让患者及家属接受吞咽治疗的康复理念和方法，并在有限的住院时间内得到更多的康复治疗指导及护理〔7，8〕。

Prohl等〔9〕发现，体外循环(CPB)术后3 d血清S100β蛋白水平与术后6个月患者学习、记忆和执行功能方面的神经心理学评估结果存在明显相关性。此外，既往在阿尔茨海默病、神经胶质瘤及肝性脑病患者中，都可以观察到血清S100β水平增高〔10〕。本研究发现，脑卒中患者与健康对照相比，血清S100β水平均有明显增高，这可能是由于脑出血后脑组织缺血缺氧造成局部神经细胞和组织坏死，造成神经胶质细胞和SWAN细胞损伤释放S100β增加。本研究结果表明，延伸训练有助于脑卒中后脑组织损伤的修复，可以显著改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，且不良事件发生率低，操作方法简单、安全、实用。

1Zhi XL,Li CY,Xue M,etal.Changes in cognitive function due to combined propofol and remifentanil treatment are associated with phosphorylation of Tau in the hippocampus,abnormal total water and calcium contents of the brain,and elevated serum S100β levels〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2016;20(10):2156-62.

2胡玮琳，李保兰，陈 海，等.延伸护理对脑卒中吞咽障碍患者康复的影响〔J〕.激光杂志，2013;34(2)：110-1.

3中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志,1996;29(6):379.

4大西幸子,孙启良.摄食、吞咽障碍康复实用技术〔M〕.北京:中国医药科技出版社,2004:44-5.

5赵运芳，韩玉洁，王宝丽.延伸护理对脑卒中吞咽障碍患者康复的影响〔J〕.按摩与康复医学，2015;6(6)：95-6.

6丁 娟.延伸护理对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能恢复的影响分析〔J〕.现代诊断与治疗，2014;25(19)：4559-60.

7Kaatzke-McDonald MN,Post E,Davis PJ.The effects of cold,touch,and chemical stimulation of the anterior faucial pillar on human swallowing〔J〕.Dysphagia,1996;11(3):198-206.

8Zhou S,Bao J,Wang Y,etal.S100β as a biomarker for differential diagnosis of intracerebral hemorrhage and ischemic stroke〔J〕.Neurol Res,2016;38(4):327-32.

9Prohl J,Bodenburg S,Rustenbach SJ.Early prediction of long-term cognitive impairment after cardiac arrest〔J〕.J Int Neuropsychol Soc,2009;15(3):344-53.

10Scott DA,Evered LA,Silbert BS.Cardiac surgery,the brain,and inflammation〔J〕.J Extra Corpor Technol,2014;46(1):15-22.