高分辨率食管测压在老年食管裂孔疝诊断中的临床价值

余 瑶 徐晓雯 贾玉婷 王 京 王 丹

(吉林大学第一医院胃肠内科，吉林 长春 130021)

食管裂孔疝(HH)是指除食管以外的任何腹腔组织结构通过扩大的食管裂孔进入胸腔形成的疝，而滑动型HH是其中最常见的一种，HH会导致下食管括约肌(LES)功能减退进而破坏食管胃连接部(EGJ)抗反流屏障，使食管酸清除能力降低，导致反酸、胃灼痛等胃食管反流症状的发生〔1～3〕。年龄是HH发生发展的主要危险因素，且伴随着我国人口老龄化及胃食管反流病发病率的增加，老年HH诊断的标准化及治疗方式的选择也逐渐成为研究热点。目前临床上主要诊断方法包括上消化道钡餐透视、泛影葡胺上消化道造影、胸或腹部CT、内镜、高分辨率食管测压(HRM)等，但尚无统一的“金标准”检查方法，尤其对轻度HH。随着HRM的广泛应用，其已成为现阶段监测食管运动功能最精确的方法，尤其在HH的诊断、指导手术方案选择及疗效预测等方面的作用逐渐受到重视。根据2014年HRM芝加哥分类标准〔4〕，LES与膈肌(CD)分离距离大于2 cm的EGJ形态Ⅲ型患者可以确定HH的存在，但是分离距离1～2 cm的Ⅱ型患者是否存在轻度HH还不能确定。本研究评估HRM在HH诊断中的价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性分析2011年1月至2017年1月就诊于吉林大学第一医院同期行胃镜及HRM检查的老年患者资料，从中筛选符合胃镜或HRM诊断标准的HH患者；不符合胃镜及HRM诊断标准但通过上消化道钡餐透视、泛影葡胺上消化道造影、胸或腹部CT、手术任意一项证实为HH的患者也纳入本研究，排除有上消化道手术史、严重器质性疾病和缺乏完整资料患者。全部接受症状调查，部分患者术前行24 h食管pH值监测检查。根据胃镜是否诊断为HH分为胃镜阳性组与胃镜阴性组。入组病例66例，男28例，女38例，年龄60～82〔平均(65.42±54.11)〕岁；胃镜阳性组30例，胃镜阴性组36例，两组年龄、身高、体重及性别构成比例、体重指数(BMI)差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。全部病例中39例以胃灼痛反酸为主诉就诊(胃镜阳性组21例，胃镜阴性组18例)。以吞咽困难或进食哽噎感12例(胃镜阳性组3例，胃镜阴性组9例)，以咳嗽及哮喘为主诉就诊5例(胃镜阳性组2例，胃镜阴性组3例)，胸骨后疼痛5例(胃镜阳性组2例，胃镜阴性组3例)；其余5例以纳差、腹胀或嗳气等症状前来就诊。

1.2研究方法

1.2.1胃镜诊断标准 HH胃镜下可见齿状线上移，齿状线与食管裂孔压迹间距加大；His角变钝或消失；内镜翻转观察可见贲门部与内镜包绕不严密或可以观察到疝囊；胃黏膜逆行疝入食管腔等〔5，6〕。反流性食管炎的严重程度参考文献〔7〕。

1.2.2HRM诊断标准 通过HRM采用36通道固态高分辨率食管测压系统。依据2014年HRM芝加哥分类标准v3.0〔4〕对食管运动功能进行分类：①贲门失迟缓和EGJ流出道梗阻(EGJOO)；②主要食管动力障碍包括：无收缩(AC)、远端食管痉挛(DES)、食管过度收缩；③轻度食管动力障碍包括：无效食管运动(IEM)和间断蠕动；④食管蠕动功能正常。HRM检测指标还包括下食管括约肌静息压力(LESP)、下食管括约肌综合松弛压(IRP)、LES长度、食管长度、疝囊长度、远端收缩积分(DCI)、EGJ收缩积分(EGJ-CI)、远端收缩延迟时间(DL)。全部病例HRM结果按照芝加哥分类标准v3.0重新分析，进行食管运动功能分类、EGJ分型及相关检测指标对比分析。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验或Fisher确切概率法、t检验。

2 结 果

2.1HRM结果 胃镜阳性组与胃镜阴性组比较食管运动功能的分类差异无统计学意义(P>0.05)。EGJ形态分型差异无统计学意义(P>0.05)。胃镜阳性组较胃镜阴性组疝囊长度更长、食管长度更短(P=0.006；P=0.009)，其余HRM参数如LESP、LES长度、4 s完整松弛压力(4 s-IRP)、DCI、EGJ-CI、DL两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组临床特征比较

表2 两组高分辨率测压参数及食管动力障碍分型比较

1)Fisher确切概率法

2.2胃镜结果 胃镜发现66例患者中合并反流性食管炎者26例(39.39%)。其中胃镜阳性组16例(A级4例，B级6例，C级4例，D级2例)，胃镜阴性组10例(A级7例，B级3例)。30例胃镜下可见HH典型表现纳入胃镜阳性组。

2.3手术情况 14例患者行腹腔镜手术，其中胃镜阳性组8例(EGJ形态分型6例Ⅲa型，2例Ⅱ型)，胃镜阴性组6例(EGJ形态分型1例Ⅲa型，5例Ⅱ型)，术中全部证实为HH，并于镜下顺利完成HH修补及胃底折叠术(Nissen术或Dor术)。

3 讨 论

随着我国人口老龄化趋势，HH的发病率逐渐升高，其检出率因采用的检查手段及诊断标准的差别而不同，评价胃镜及HRM在HH诊断中的价值，对缩短疾病诊断时间，提高诊断率及临床疗效有重要的意义。本研究结果表明对于胃镜阴性而疑似HH的老年患者利用HRM技术进一步检测有一定临床意义，尤其是HRM检测EGJ形态为Ⅱ型的患者需要进一步行影像学检查排除是否存在HH。

目前公认的HH解剖分型按照疝与EGJ的解剖位置关系分为4型〔3〕，其中滑动型食管裂孔疝最为常见。老年人发病率增高与其食管周围的肌肉组织萎缩，参与固定食管的韧带松弛、膈食管膜薄弱等解剖生理功能相关；另外，老年人便秘、前列腺增生等慢性疾病导致腹腔压力升高都可导致疝的形成〔8,9〕。随着HRM的推广和普及，其对HH的诊断优势凸显。HRM目前被认为是监测食管动力的“金标准”，它采用环绕触知微压力测量技术检测EGJ处LES与CD分离及程度来诊断HH，从而使HH的诊断具体化。滑动型食管裂孔疝患者的LES与CD距离移位可通过胃镜、HRM诊断，但较小的疝囊EGJ没有轴向移位或距离小的情况下胃镜是不显像的，特别是小于3 cm的疝囊内镜诊断是不可靠的，然而HRM可以在没有吞咽及食管扩张的情况下同时定位LES及CD的位置从而诊断，尤其是诊断直径<2 cm的HH，因此大大提高了诊断的准确性〔6，10〕。Khajanchee等〔11〕通过比较HRM及胃镜在胃食管反流病患者中HH的诊断价值研究中发现，HRM较胃镜具有更好的特异性和排除滑动型食管裂孔疝的能力。本研究显示胃镜下具有典型HH表现的患者共30例，诊断符合率仅45.5%(30/66)；而全部66例患者HRM检测EGJ形态分型均为Ⅲ型或Ⅱ型，提示HH的可能，避免了漏诊。另外，HRM检测参数中胃镜阳性患者较胃镜阴性患者疝囊的长度更长、食管长度更短，均表明对于疝囊较小的HH，HRM的诊断更为敏感，与国内外研究结果一致〔8,12〕。 根据HRM芝加哥分类标准，EGJ形态分型Ⅲ型的患者可以明确诊断滑动型HH，Ⅰ型的患者可以除外，但对于Ⅱ型的患者无法确定是否存在较小的HH。本研究入组患者为Ⅱ型或Ⅲ型，未见Ⅰ型患者，与上述标准一致，表明对于胃镜检测阴性的患者，利用HRM检查可以提高HH的检出率，避免因为胃镜操作、无痛麻醉等人为因素干扰导致漏诊；另外，对于HRM检测EGJ形态Ⅱ型且临床疑似HH的患者，即使胃镜阴性，也有必要完善其他影像学检查或手术等进一步排除。

HH在胃食管反流病的发生和发展中起着重要的作用，不但增加了食管的酸暴露，同时增加了反流事件的发生〔13〕，是胃食管反流病重要的解剖学基础。本研究反流性食管炎的高检出率表明HH与胃食管反流病密切相关，也间接证实了HH是胃食管反流病的重要病因之一〔14〕。虽然胃镜可以提供肉眼可见的食管、胃等形态学上的临床证据，但HRM可以提供更加直接的食管动力参数，更加细致食管动力障碍分类及EGJ形态分型。本研究提示HH患者容易发生食管动力功能障碍，这也可能是胃食管反流病的发生机制之一〔15〕。腹腔镜下HH修补术及胃底折叠术是安全有效的，并且能快速缓解胃食管反流相关症状，其创伤小、并发症少、术后愈合快、可在有限空间内操作的优势使其成为治疗HH的首选术式〔16〕，并且术中诊断仍是HH诊断的“金标准”。本研究表明胃镜阴性的患者，EGJ形态分型Ⅲ型或Ⅱ型的患者，都有必要进一步检查，以避免HH的漏诊。

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