两种不同麻醉方式对老年重症肌无力患者的临床效果

刘 佳 谢 磊 白 芸 陈 晶 刘志奇 陈和伟 邱延伟

(石家庄市第一医院中心院区(河北省重症肌无力医院)麻醉科，河北 石家庄 050000)

重症肌无力(MG)是一种获得性自身免疫性疾病，以骨骼肌波动性无力与肌肉容易疲劳为主要临床特征。研究显示，激活与失活的乙酰胆碱受体比例的不同与MG临床症状的严重程度相关〔1〕。老年MG患者多伴有胸腺瘤，胸腺切除术成为治疗老年MG患者的主要治疗方法〔2，3〕。然而，老年MG患者对非去极化肌松药异常敏感〔4〕；且会因为药物的相互作用(抗生素或抗心律失常药)等情况发生肌无力危象，而老年MG患者常合并冠心病、糖尿病等内科疾病，并且由于心肺代偿功能的下降，使术后发生呼吸衰竭的风险大大增加〔5〕。丙泊酚与七氟烷均属于短效麻醉剂，分解代谢快，作用时间短，较其他麻醉剂更适用于老年MG患者的麻醉。本研究比较丙泊酚与七氟烷在MG患者行经胸骨正中切口胸腺扩大切除术中的麻醉效果。

1 材料与方法

1.1研究对象 回顾性分析石家庄第一医院行经胸骨正中切口胸腺扩大切除术的老年MG患者59例，根据麻醉方式的不同分为丙泊酚组26例及七氟烷组33例。所有患者手术当日中止服用抗胆碱酯酶药物(溴吡斯的明)，麻醉过程均未使用肌松药，纳入标准：符合2011年《中国重症肌无力诊断和治疗专家共识》的诊断标准，麻醉过程中未使用肌松药，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：经胸腔镜辅助的胸腺切除术，麻醉过程中使用肌松药，合并其他呼吸系统疾病，严重心脑血管疾病。MG分成多种亚型，Osserman分级：Ⅰ级(单纯眼肌型)，病变局限于单纯的眼外肌；Ⅱa级(轻度全身型)，轻度全身肌无力，常伴眼外肌受累，肢体和躯干肌无力，但不影响呼吸肌，无明显延髓肌症状；Ⅱb级(中度全身型)，四肢肌群中度受累，有明显的脸下垂、复视、构音和咀嚼吞咽困难；Ⅲ级(急进重症型)，常为突然发病，并在6个月内迅速进展，出现呼吸肌麻痹，伴严重的延髓肌、四肢肌和躯干肌受累，抗胆碱酯酶药物反应差，极易发生肌无力危象和很高的死亡率；Ⅳ级(迟发重症型)，多在2年内由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb级发展到球麻痹和呼吸肌麻痹。两组性别、年龄、体质指数(BMI)等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2麻醉方法 麻醉诱导前使用2%或10%利多卡因喷雾进行咽喉部的表面麻醉。经过5 min的面罩吸入纯氧后，使用枸橼酸芬太尼(2～5 μg/kg)、咪达唑仑(0.03 mg/kg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)进行麻醉诱导。在喉镜直视下，使用2%利多卡因对声带和气管进行表面麻醉。2 min后行气管插管。所有患者在麻醉过程中使用乳酸盐林格液(7～8 ml·kg-1·h-1)。

调整机械通气使呼气末二氧化碳(EtCO2)维持在30～35 mmHg，呼吸频率12次/min，潮气量8 ml/kg，吸呼比为1∶2。丙泊酚组术中麻醉维持使用持续靶控输注(TCI)丙泊酚(3～6 mg·kg-1·h-1)复合瑞芬太尼(0.05～2.00 μg·kg-1·min-1)。七氟烷组麻醉维持使用七氟烷(呼气末1.0%～1.5%)复合瑞芬太尼(0.05～2.00 μg·kg-1·min-1)。两组术后均给予舒芬太尼(0.04 μg·kg-1·h-1)静脉镇痛泵，消除疼痛引起的呼吸抑制。

1.3评估指标 参照Viby-Mogensen气管内插管条件评价法评价插管情况，根据放置喉镜时的下颌松弛度、插喉镜时的抵抗程度、声带位置、声带活动度、气管插管后肢体活动、气管插管后呛咳情况综合评定〔6〕。手术中监测患者心电图、动脉血压、指脉氧、脑电双频指数(BIS)、EtCO2、血气分析。评估指标包括手术前后血流动力学变化〔平均动脉压(MAP)、心率(HR)〕、血气分析情况〔pH值、氧分压(PaO2)、CO2分压(PaCO2)〕、麻醉时间、手术时间、是否手术当天拔除气管插管、麻醉相关并发症(呼吸抑制、呼吸衰竭、心血管事件)。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件，组间比较进行Mann-WhitneyU检验、Wilcoxon检验、χ2检验。

2 结 果

2.1血流动力学变化及血气分析情况 手术前后及两组间MAP及HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术后丙泊酚组pH值和PaCO2较七氟烷组显著升高，PaO2显著降低(P<0.05)。见表2。

表2 手术前两组血流动力学及血气分析情况

与丙泊酚组比较：1)P<0.05

2.2其他情况 丙泊酚组气管插管优良率〔96.1%(25/26)〕与七氟烷组〔96.9%(32/33)〕比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术当天成功拔除气管插管率〔92.3%(24/26)〕与七氟烷组〔90.9%(30/33)〕比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术时间〔(178.3±9.8) vs (172.6±12.1)min〕、麻醉时间〔(203.2±10.2) vs (198.6±12.1)min〕差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者未发生麻醉相关并发症。

3 讨 论

目前MG每年发病率是30/1 000 000〔7〕。MG是一种与突触后运动终板有关的自身免疫性疾病。目前发病原因仍然不明确，研究表明可能与免疫缺陷、环境、遗传等因素相关〔8〕。治疗方式主要包括抗胆碱酯酶药物、免疫抑制剂、血浆置换、胸腺切除术。老年MG患者常以眼部症状为首发症状，胸腺病变主要为胸腺瘤〔9〕。

MG疾病早期及与胸腺瘤有关的MG患者可采用胸腺切除术，10%～15%的MG患者伴发胸腺瘤，60%伴发胸腺增生或胸腺发育不良，采用胸腺切除术治疗MG，40%～90%患者临床症状得到明显改善〔10〕。老年MG患者一旦发病，随意肌受累范围较广，进展速度快，应积极进行手术治疗。然而，MG患者尤其是老年患者对非去极化肌松药异常敏感，由于手术应激、抗生素及抗心律失常药物的相互作用、麻醉药物残留，老年MG患者术后容易呼吸功能不全，产生肌无力危象，因此对于老年MG患者术后应格外注意拔除气管插管指征。并且由于老年MG患者对糖皮质激素的长期应用会损伤机体的免疫功能，诱发肺部感染，降低肺功能〔11〕。牛耀东等〔12〕研究发现，Osserman分级中Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ级为患者术后发生肌无力危象的独立危险因素。Eisenkraft等〔13〕研究发现，肌松药的使用与术后不能拔管高度相关，使MG患者术后需要更长时间的机械通气及住院时间。Chevalley等〔2〕对进行胸腺切除术的MG患者围术期管理进行改良，且预判术后患者进行机械通气的可能，结果发现当患者使用肌松药后，术后进行机械通气的概率大大增加。因此目前建议采用无肌松麻醉，有助于MG患者尤其是老年患者围术期的安全并可早期拔除气管插管。Fujita等〔14〕对66例行胸腺切除术的MG患者麻醉情况进行研究，发现71.7%患者在不使用肌肉松弛药进行麻醉结束后在手术当天拔除气管插管，除了3例患者需要机械通气外，其他患者均在清醒后顺利拔除气管插管，作者认为由于医院在MG患者术后常规进入ICU观察2 d，这会使一些麻醉师放弃尝试手术当天拔除气管插管，因此认为实际手术当天成功拔除气管插管的概率会更高。Della Rocca等〔15〕对68例未使用肌松药的MG患者麻醉情况进行研究，发现100%的患者在手术室成功拔除气管插管，没有任何患者术后发生呼吸抑制等并发症，认为使用丙泊酚或七氟烷对MG患者进行麻醉，允许患者在手术室拔除气管插管。

丙泊酚作为新型短效麻醉剂，具有快速分解和快反应性，配合靶控输注技术，可以减少对患者呼吸功能的影响，减少老年MG患者术后因呼吸功能不全而不能拔除气管插管而进行机械通气的概率〔15〕。

异氟烷、地氟烷、七氟烷等吸入麻醉药在血液中的溶解度低，且存在较弱的骨骼肌松弛作用，具有作用时间短，麻醉深度易于控制，麻醉后神经肌肉功能得以快速恢复的特点。本研究结果说明七氟烷较丙泊酚对MG患者呼吸功能的影响更小，更有利于患者自主呼吸功能的恢复。吕宝胜等〔16〕研究发现，七氟烷复合瑞芬太尼对神经肌肉传递功能的抑制更具有优势，对术后呼吸功能的影响更小。与本研究结论一致。

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