大肠癌肝转移不可轻言放弃
——访江苏省肿瘤医院直肠外科主任医师蒋谦 胥林花 李靖

★大肠癌肝转移，不可轻言放弃

接受来访，蒋主任首先给我们介绍了他的一个病例：年近半百的祁先生，因大便困难、大便带血就诊。想不到的是，通过检查发现有不全性肠梗阻，怀疑是肠癌引起的。祁先生接受了肠癌手术，更让他悲观的是，肠癌已经发生了肝转移。在蒋主任多方安慰和劝导下，肠癌术后1个月祁先生又接受了肝肿瘤切除。术中发现肝脏的左右都有转移灶，共5个，最大的3厘米，最小的5毫米。

蒋主任告诉我们，像祁先生这样有多个肝脏转移灶的病人，只要能经手术切除，再配合其他治疗，长期生存的希望仍然是很大的。

近十余年的临床研究发现，肝转移是结直肠癌的一种特殊状态，相当普遍。在结直肠癌的相对早期就可发生，但一般仅局限于肝脏，不伴有其他地方转移。也就是说，即使出现肝转移，在没有其他部位转移的情况下，只要手术能完整切除肝脏的转移病灶，病人仍有可能得到长期生存。

随着肝脏外科技术的进步，目前肝转移癌术后5年生存率可达37%～58%；即使是不可切除的肝转移癌，术前化疗的应用也可使10%～30%不可切除病灶转化为可切除病灶，从而获得手术机会，延长病人生存；最终约有40%～50%的肠癌肝转移病人可以通过手术长期生存。

因此，蒋主任特别强调，即使发现肠癌肝转移，也不要轻易放弃治疗。病人一定要保持良好的心态，及时到医院检查，根据医生的建议和多学科会诊，选择最优的治疗方案并积极配合治疗。

★首选治疗：手术切除

蒋主任接着介绍：肠癌肝转移可以与肠癌同期发生（指最初发现癌灶的时间），也可以比肠癌晚发生。发现肝转移后，及时评估肝转移灶是否可R0切除（R0为切除后显微镜下无残留，获得R0切除的病人最有可能长期存活）很重要。判断应由肝外科、结直肠外科和影像专家联合进行。

肝转移灶可以R0切除的病人，直接进行手术切除是首选，治疗目的是获得治愈。目前，大肠癌肝转移只要满足下面三个条件即认为可R0切除：能够完全切除肝转移灶；能够完全切除所有的肝外转移；完整切除肿瘤后，残余肝体积大于原肝脏的30%，且残余的肝脏有很好的入肝与出肝血流和胆汁引流。

临床研究表明，在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，仍然可进行2次、3次甚至多次的手术切除。而多次手术的并发症和死亡率并不高于第1次肝转移灶的手术，并可获得相同的术后生存率。

但是，临床只有大约20%的大肠癌肝转移病人有手术切除的机会。对于初始没有手术机会的病人，也不要灰心。这时的治疗目的主要是采用积极的综合治疗，最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积。经过一定的治疗后，约有30%的病人可以获得R0手术切除的机会。

还有一部分病人，肝转移灶可能始终无法切除，但全身情况允许接受较高强度的治疗。对于这类病人，临床治疗一般以控制疾病进展为目的，采用较为积极的联合治疗。如根据肝内转移病灶的数量、大小、部位的不同，而采取射频消融、肝动脉导管化疗、化疗、放疗等，疗效依然值得期待。

★尽早发现结直肠癌肝转移

蒋主任接着说：研究显示，即使初诊无肝转移的结直肠癌，肝内也可能存在微转移灶。中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》2016版指出：对于初诊无转移的结直肠癌，围手术期辅助化疗被认为能够有效降低远处转移发生率。然而，即使接受了完整的围手术期双药联合(氟尿嘧啶+奥沙利铂)辅助化疗，仍有12.4%的2期病人和26.9%的3期病人会发生远处转移，效果不甚理想。

新版《指南》介绍的术前肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化（PHRAC）以及术中门静脉化疗联合术后辅助化疗提供了新的方法。一方面，通过PHRAC肝脏和肿瘤局部动脉选择性介入给药，可以有效提高局部药物浓度而不增加全身并发症，从而更彻底地杀灭微转移灶；另一方面，药物进入全身循环后还会跟随血供再次进入肝脏和肿瘤局部，达成“二次化疗”。复旦大学附属中山医院的前期临床研究已经提示，PHRAC可以显著降低3期肠癌病人肝转移发生率和远处转移发生率，提高3年无疾病生存率。

蒋主任最后特别提醒：一些肠癌病人手术后会认为已经没事了，这可要不得。除了诊断肠癌时就发现肝转移，还有部分病人可能在肠癌诊断后6个月出现肝转移。因此，肠癌病人手术后除了要行规范性的放化疗之外，一定要监测有无肝脏转移瘤的发生。

肠癌肝转移早期可能没有症状，大多数肝功能基本正常，但有相当一部分病人的肿瘤标记物，如CEA、CA199等，在早期或肿瘤隐匿转移期即增高，并呈进行性升高。因此，术后监测肿瘤标记物，是早期发现转移瘤的很有效途经。此外，影像学检查在诊断肠癌术后肝转移中也起着重要的作用，特别是超声波检查，经济又实用。

联谊会上，蒋主任看到肠癌术后病人们的精彩表演感慨不已，他告诉我们：随着医学技术的不断发展以及人们对大肠癌肝转移发病机制研究的不断深入，新的治疗手段层出不穷，诸多经典治疗手段和新方法的结合应用将不断给大肠癌肝转移病人的治疗带来新希望。因此，病人一定要有信心，不轻言放弃。要相信乐观、豁达可以让免疫功能发挥到最大，加上不断发展的医疗技术，积极配合治疗，必能获得最大的疗效。

据蒋主任介绍，江苏省肿瘤医院直肠外科目前在省内手术量名列前茅，对于结直肠癌的治疗具有以下特点：一是采取手术（开放式和腔镜手术）、放化疗和分子靶向药物的综合治疗；二是对于低位直肠癌通过新辅助治疗后能大幅度提高保肛概率；三是成立了多学科治疗团队，对肝转移病人手术比较有经验，能让病人获得最佳的治疗方案；四是有专业的造口护理团队。