桡动脉造影验证桡动脉变异的发生及其预测因素

图尔荪江·纳曼 李国庆 程慧

冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，经皮冠状动脉介入治疗已成为冠心病的重要治疗方法之一［1-2］。冠心病的诊疗方法特别是介入治疗得到了长足的发展，其中手术入径经历了从股动脉入径到桡动脉入径的过程。股动脉内径大，定位明显，穿刺容易，操作相对简单，因此成为早期冠状动脉造影及介入治疗的常规入径［3］，但股动脉入径有重要的血管神经伴行且解剖部位较深，有出血等并发症，让大多数术者逐渐认识到经股动脉入径的不足之处。与股动脉入径相比，桡动脉入径具有一些优点：经桡动脉入径在年轻或者老年患者均可降低并发症发生率及提高临床治疗效果［4-5］，经桡动脉入径穿刺部位出血及血肿的危险性低［6-7］，可早期下床活动［8］，可缩短住院时间［9］，可减少住院费用［10-11］。与股动脉入径相比，桡动脉入径具有明显的优势，但是由于桡动脉变异的存在容易发生痉挛，并有可能造成插管困难，甚至影响手术成功率，故对术者操作熟练程度的要求较高［12］。本研究目的是研究与介入手术操作成功率相关的桡动脉变异的发生率及其相关预测因素，从而给介入医师提供相关预测信息，以便于介入医师术前选择合适的器械和手术入径。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

入选2016年1月1日至6月30日在新疆维吾尔自治区人民医院首次完成经桡动脉入径冠心病介入诊疗的1731例患者。纳入标准：（1）Allen试验阳性［13］（同时按压桡动脉和尺动脉，做六七次掌指曲伸运动，手掌颜色变白时解除对尺动脉的压迫，继续压迫桡动脉，若10 s内手掌颜色恢复正常，则Allen试验阳性）；（2）首次经桡动脉入径行冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗，并且完成了桡动脉入径造影 ；（3）患者签署知情同意书。排除标准：（1）Allen试验阴性；（2）桡动脉脉搏微弱或无脉搏；（3）桡动脉穿刺失败及需要更换动脉入径方能完成造影；（4）既往经桡动脉入径行介入诊疗者；（5）外周血管疾病患者。

1. 2 研究方法

所有患者先行右侧桡动脉穿刺，穿刺成功后，置入6 F桡动脉鞘管，经动脉侧鞘管注入10 ml生理盐水混合液（内含硝酸甘油200 μg和肝素3000 U）。均经右侧桡动脉入径行造影术，记录血管解剖变异情况，再行下一步的操作，如果出现不能送入导丝、通过反复给予抗痉挛药物，待数分钟，原导丝换成超滑导丝等方法还是无法继续操作则改成对侧桡动脉入径或者股动脉入径，再行冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗。在后续的冠状动脉造影或冠状动脉介入诊疗操作过程中分为桡动脉入径正常组及桡动脉入径变异组。

1. 3 观察指标

桡动脉变异的定义［14］： 桡动脉变异是指桡动脉解剖异常，包括：高位桡动脉、桡动脉环和桡动脉迂曲， 正常情况下桡动脉起源于肱动脉的肘窝水平，如果桡动脉分叉部位在肘窝边界线以上则叫高位桡动脉。桡动脉环是指肱动脉分叉处以下的桡动脉存在360°的环。桡动脉迂曲是指桡动脉存在＞90°的成角迂曲（图1）。

1. 4 统计学分析

2 结果

2. 1 1731例桡动脉入径血管解剖变异情况

图1 桡动脉变异示意图 A. 高位桡动脉 B. 桡动脉环 C. 桡动脉迂曲

1731例患者中桡动脉入径血管解剖变异为4.97%（86/1731），其中男性47例，女性39例。汉族38例，维吾尔族41例，回族4例，哈萨克族3例，其他民族0例。桡动脉血管解剖变异的类型：高位桡动脉0.69%（12/1731）分别经右侧桡动脉7例，经左侧桡动脉2例，经股动脉3例；桡动脉环0.29%（5/1731） 分别经右侧桡动脉0例，经左侧桡动脉1例，经股动脉4例；桡动脉迂曲3.99%（69/1731）分别经右侧桡动脉56例，经左侧桡动脉6例，经股动脉7例。86例桡动脉变异患者中有23例更换了手术入径，9例更换为对侧桡动脉入径（包括2例高位桡动脉，1例桡动脉环，6例桡动脉迂曲），14例更换为股动脉入径（包括3例高位桡动脉，4例桡动脉环，7例桡动脉迂曲）。

2. 2 两组患者经桡动脉入径行冠状动脉介入诊疗情况（表1）

桡动脉入径正常组有45例（2.74%，45/1645）发生桡动脉痉挛，而桡动脉变异组29例（33.72%，29/86），两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。通过反复给予抗痉挛药物，等待数分钟，原导丝换成超滑导丝等方法，在桡动脉正常组中有20例解除痉挛，成功进行经右侧桡动脉入径冠状动脉介入诊疗，25例没有解除痉挛而改入径（其中9例改成对侧桡动脉入径，16例改成股动脉入径），其经右侧桡动脉入径介入治疗操作失败率为1.52%（25/1645）。桡动脉解剖变异组中29例发生桡动脉痉挛，通过上述方法有6例解除痉挛成功进行经桡动脉入径冠状动脉介入诊疗，而23例痉挛未缓解无法进行经桡动脉介入诊疗改入径（ 9例改成对侧桡动脉入径，14例改成股动脉入径），其操作失败率为26.74%（23/86），两组比较差异有统计学意义（P＜0.001） 。

2. 3 桡动脉变异相关因素的单因素分析（表2）

根据桡动脉变异的定义分为桡动脉入径变异组（86例）和桡动脉入径正常组（1645例）临床基线资料比较结果显示 ：年龄（P=0.005）、性别（P＜0.001）、身高（P＜0.001）、体重（P=0.045）、高脂血症（P=0.037）、吸烟（P=0.023）、饮酒（P=0.003）、职业（P＜0.001）等方面两组比较，差异有统计学意义，而糖尿病、体重指数、高血压病、民族等方面两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2. 4 对各因素进行多元Logistic回归分析（表3）

对各因素进行多元Logistic回归分析结果显示：年龄、性别、高脂血症、职业是农民等与桡动脉血管解剖变异有显著相关性（P＜0.05）。年龄每增加10岁，桡动脉发生变异的风险增加0.264倍（OR 1.264，95%CI 1.006～1.587；P=0.044）。女性桡动脉发生变异的风险是男性的3.999倍（OR 3.999，95%CI2.241～7.136；P=0.000）。有高脂血症患者桡动脉发生变异的风险是无高脂血症患者的1.776倍（OR 1.776，95%CI 1.011～3.122；P=0.046）。职业是农民的患者桡动脉发生变异的风险是其他职业患者的2.188倍（OR 2.188，95%CI 1.238～3.867，P=0.007）。

表1 两组患者经桡动脉入径行冠状动脉介入诊疗结果比较［例（%）］

表2 桡动脉变异相关因素的单因素分析

3 讨 论

3. 1 桡动脉变异的发生率及手术成功率

关于桡动脉变异的发生率各文献报道存在着较大的差异，尸体解剖研究发现上肢动脉解剖变异发生率为4%～18.5%［15］，尸体解剖研究中桡动脉入径血管解剖变异正确度最高，因为其漏诊率、误诊率、偏差均低，它是根据上肢动脉的走行及其与神经肌肉的位置关系来判断［16］。在经桡动脉入径行冠心病介入诊疗患者中，血管二维超声及彩色多普勒检查发现桡动脉入径血管解剖变异的发生率为9.6%～15.4%［16］，而冠状动脉造影检查其发生率则为 7.4%～22.8%［15，17-18］，中国南方人群桡动脉入径解剖变异发生率为15.6%［13］，既往有些研究结果提示［17，19］，亚洲和西方人群桡动脉变异的发生率不一样。

本研究发现1731例患者中桡动脉变异发生率为4.97%（86/1731）。本研究的桡动脉变异的发生率低于其他研究结果，因本研究范围只限于桡动脉血管解剖变异的发生率，研究范围较小，而上述文献［13-16］报道的是桡动脉血管解剖变异或者上肢动脉血管解剖变异（包括桡动脉变异、肱动脉变异、锁骨下动脉变异及头臂干动脉变异等）。

表3 桡动脉变异相关因素的多因素Logistic回归分析

Numasawa等［14］研究报道：经桡动脉入径操作失败率3.5%，与桡动脉正常组相比多见于桡动脉变异组。有研究报道在桡动脉入径正常组中经右侧桡动脉介入手术失败率为1.8%，而在桡动脉入径血管解剖变异患者中其失败率达15.1%［13］。本研究中桡动脉正常组中经桡动脉介入手术失败率约为1.51%，而在桡动脉血管解剖变异患者中其失败率为26.74%，因此可知桡动脉变异是经桡动脉介入手术失败的主要原因之一，经桡动脉入径操作失败的主要原因是导丝或者造影导管推送困难等，尤其是存在桡动脉环的患者经桡动脉入径操作失败率最高。

不同的研究报道经桡动脉入径操作失败率不一样［13-14，15，20-22］。这些差距的原因可能与研究者对桡动脉变异的定义不一样，患者的临床背景、民族、术者对完成经桡动脉入径手术的熟练程度、技术水平及桡动脉变异的存在有关。虽然经桡动脉入径失败率倾向于年龄＞75岁、低身高的患者，但是这些不是经桡动脉入径操作失败的独立危险因素，而且与年龄、身高相比，桡动脉变异的存在与经桡动脉入径操作失败有明显的相关性［14］。

3. 2 桡动脉变异的预测因素

本研究探讨了桡动脉入径血管解剖变异发生率及其预测因素，4.97%（86/1731）患者存在桡动脉血管解剖变异，其中桡动脉血管解剖变异的类型有如下几种：高位桡动脉、桡动脉环、桡动脉迂曲， 其发生率分别为0.69%（12/1731），0.29%（5/1 731），3.99%（69/1731）。桡动脉入径血管解剖变异以桡动脉迂曲最为多见，尽管如此，大部分患者经桡动脉入径行冠心病介入诊疗仍获得成功，总体成功率97.23%（1683/1731），此结果与其他研究结果［13］相似。采用多因素Logistic回归分析示：高龄、女性、高脂血症、职业是农民患者是桡动脉血管解剖变异的显著相关预测因素。有研究报道［13］中国南方人群桡动脉入径血管解剖变异的相关预测因素是：年龄、女性、身高、体重指数、高血压病、高脂血症、吸烟。两个研究结果有区别的可能原因是：（1）两个研究的研究范围不同，本研究只涉及桡动脉血管解剖变异的相关因素，另外研究［13］是研究桡动脉入径血管解剖变异（包括桡动脉变异、肱动脉变异、锁骨下动脉变异及头臂干变异等）；（2）两个研究纳入不同地区的人群，因血管解剖变异受到各地区人群的生长特征、生活习惯等因素的影响。

年龄与桡动脉变异的相关性。年龄每增加10岁，桡动脉血管解剖变异发生的风险增加0.264倍。随着年龄的增加桡动脉会出现钙化、弹性减低、萎缩、周围组织松弛等，这些因素可能是随着年龄的增加桡动脉变异发生率增加的原因。性别与桡动脉变异的相关性。女性桡动脉发生变异的危险性是男性的3.999倍。女性的桡动脉较男性细，且女性容易紧张，紧张时交感神经兴奋性增高，分泌儿茶酚胺等激素，引起桡动脉的紧张、痉挛而产生变异。高脂血症与桡动脉变异有相关性。高脂血症患者桡动脉发生变异的危险性是无高脂血症患者的1.776倍。有研究报道［22-23］，在动脉粥样硬化的发病中， 高脂血症损害内皮细胞所造成的血管内NO代谢异常受到了重视，这种异常的直接后果是升高动脉血压及动脉阻力，诱发动脉痉挛的发生，长期高脂血症可能引起桡动脉血管壁的损伤，而引起桡动脉结构的改变而产生变异。职业与桡动脉变异的相关性：农民患者桡动脉发生变异的风险是其他职业患者2.188倍，可能原因：农民的生活以长期重体力劳动为主，故在长期重体力活动中可出现桡动脉的牵拉、紧张、痉挛等，最后可能是引起结构的改变而引起桡动脉变异的发生。本研究是根据患者入院时的基本信息来界定患者的职业，此研究为小样本研究，农民和其他职业患者每天具体活动量、活动强度及活动时间没有具体记录、分析及对比，故本研究结果仅具有一定的参考价值，具体原因需要进一步研究。

综上所述，高龄、女性、高脂血症、职业是农民对预测桡动脉变异有一定的预测价值。桡动脉变异是经桡动脉入径介入诊疗失败的主要原因之一。因此术前对患者的基本情况、尤其是对高龄、女性、高脂血症、从事职业等桡动脉变异的高危因素进行综合的评估非常重要的，其能给术者提供桡动脉血管解剖异常的信息，便于术者考虑选择合适的手术器械和操作方法，从而优化手术操作过程、提高手术成功率、减少患者的痛苦。

［1］ Dandekar VK， Vidovich MI， Shroff AR. Complications of transradialcatheterization. Cardiovac Revasc Med， 2012， 13（1）：39-50.

［2］ 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组， 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本） .中华心血管病杂志， 2012， 40（4）： 271-277.

［3］ 王全蕊， 王修美， 张华锋. 3327例经桡动脉介入手术患者的常见并发症. 中国老年学， 2016， 36（14）：3588-3589.

［4］ Rao SV， Ou FS， Wang TY， et al. Trends in the prevalence and outcomes of radial and femoral approaches to percutaneous coronary intervention： a report from the National Cardiovascular Data Registry. JACC Cardiovasc Interv，2008，1（4）：379-386.

［5］ Jaffe R， Hong T， Sharieff W， et al. Comparison of radial versus femoral approach for percutaneous coronary interventions in octogenarians. Catheter Cardiovasc Interv，2007，69（6）：815-820.

［6］ Cantor WJ， Mahaffey KW， Huang Z， et al. Bleeding complications in patients with acute coronary syndrome undergoing early invasive management can be reduced with radial access， smaller sheath sizes， and timely sheath removal. Catheter Cardiovasc Interv，2007，69（1）：73-83.

［7］ Jolly SS， Amlani S， Hamon M， et al. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events： a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J，2009，157（1）：132-140.

［8］ Wiper A， Kumar S， MacDonald J， et al. Day case transradial coronary angioplasty： a four-year single-center experience. Catheter Cardiovasc Interv，2006，68（4）：549-553.

［9］ Bertrand OF， De Larochellière R， Rodés-Cabau J， et al. A randomized study comparing same-day home discharge and abciximab bolus only to overnight hospitalization and abciximab bolus and infusion after transradial coronary stent implantation.Circulation，2006，114（24）：2636-2643.

［10］ Mann T， Cubeddu G， Bowen J， et al. Stenting in acute coronary syndromes： a comparison of radial versus femoral access sites. J Am Coll Cardiol，1998，32（3）：572-576.

［11］ Kiemeneij F， Hofland J， Laarman GJ， et al. Cost comparison between two modes of Palmaz Schatz coronary stent implantation：transradial bare stent technique vs. transfemoral sheath-protected stent technique. Cathet Cardiovasc Diagn， 1995，35（4）：301-309.

［12］ 梁静，周玉杰，张维君 . 经桡动脉行冠状动脉造影术的现状.心血管病学进展，2009；30（1）：30-32.

［13］ 李浪，钟继明，巫相宏，等. 中国南方人群桡动脉造影验证血管解剖变异及其预测因素. 中国组织工程研究，2012，16（30）：5614-5619.

［14］ Numasawa Y， Kawamura A， Kohsaka S，et al. Anatomical variations affect radial artery spasm and procedural achievement of transradial cardiac catheterization. Heart Vessels，2014，29（1）：49-57.

［15］ Lo TS， Nolan J， Fountzopoulos E， et al. Radial artery anomaly and its inf l uence on transradial coronary procedural outcome. Heart，2009，95（5）：410-415.

［16］ Yan ZX， Zhou YJ， Zhao YX， et al. Anatomical study of forearm arteries with ultrasound for percutaneous coronary procedures. Circ J，2010 ，74（4）：686-692.

［17］ Yoo BS， Yoon J， Ko JY， et al. Anatomical consideration of the radial artery for transradial coronary procedures： arterial diameter，branching anomaly and vessel tortuosity. Int J Cardiol，2005，101（3）：421-427.

［18］ Valsecchi O， Vassileva A， Musumeci G，et al. Failure of transradial approach during coronary interventions： anatomic considerations.Catheter Cardiovasc Interv，2006，67（6）：870-878.

［19］ Yang HJ， Gil YC， Jung WS， et al. Variations of the superficial brachial artery in Korean cadavers. J Korean Med Sci，2008，23（5）：884-887.

［20］ Valsecchi O， Vassileva A， Musumeci G，et al. Failure of transradial approach during coronary interventions： anatomic considerations.Catheter Cardiovasc Interv，2006 ，67（6）：870-878.

［21］ Nie B， Zhou YJ， Li GZ， et al. Clinical study of arterial anatomic variations for transradial coronary procedure in Chinese population.Chin Med J （Engl），2009，122（18）：2097-2102.

［22］ Harrison DG， Ohara Y. Physiologic consequences of increased vascular oxidant stresses in hypercholesterolemia and atherosclerosis：implications for impaired vasomotion. Am J Cardiol，1995，75（6）：75B-81B.

［23］ Anderson TJ， Meredith IT， Yeung AC， et al. The effect of cholesterol-lowering and antioxidant therapy on endotheliumdependent coronary vasomotion. N Engl J Med，1995，332（8）：488-493.