房室阻滞表现多变的临床心电图分析

李洋，刘仁光

(锦州医科大学附属第一医院心血管病研究所，辽宁 锦州 121000)

1 临床资料

患者，男性，54岁。因“心悸、胸闷、气短10 d”入院。脉搏：38次/分钟，血压：101/44 mmHg。入院常规心电图(图1)：P波顺次发生(PP间期0.78～0.80 s)，在标II导联直立，aVR导联倒置，示窦性心律；QRS波群0.16 s，呈左束支阻滞(LBBB)型，节律匀齐，RR间期1.50 s(与P波无关)，示完全房室分离。心电图诊断：窦性心律；三度房室阻滞；室性逸搏心律或交界区逸搏心律伴左束支阻滞。动态心电图(图2)：24 h内自觉症状无变化情况下记录到房室阻滞表现不同的A、B、C、D、E、F 6种心电图。 A(16∶30)同常规心电图：窦性PP间期0.78～0.80 s；LBBB型逸搏间期1.50 s，完全房室分离，提示三度房室阻滞。B(20∶49)PP间期0.90～0.92 s；LBBB型逸搏间期1.65 s；R3提早出现，QRS变窄，其前有相关P波(PR间期0.45 s)，为夺获下传QRS，示高度房室阻滞。C(08∶00)PP间期0.75 s，2:1房室传导，PR间期0.36 s，QRS正常，示2:1房室阻滞。D(00∶21)PP间期0.82～0.87 s(最后P＇提早出现为房早)，呈3:2房室传导，PR间期0.36 ～0.42 s-P不能下传，示二度I型房室阻滞。E(03∶38)PP间期0.90 s，LBBB型逸搏间期1.72 s，2∶1房室阻滞(下传PR间期0.42 s)，交替出现逸博(R2、R4)干扰酷似4∶1房室阻滞。F(13:15)PP间期0.79 s，LBBB型逸搏间期1.56 s，其前均有P波，PR>0.12 s(0.33～0.30 s)，酷似2∶1房室阻滞伴LBBB。因能下传的最短PR间期为0.36 s，实为房室分离，酷似三度房室阻滞。

图1 患者入院12导联心电图

图2 动态心电图记录到房室阻滞表现不同的心电图

2 分析与讨论

患者入院心电图诊断三度房室阻滞对吗？

单纯根据图1心电图表现：完全房室分离，心室为缓慢的室性逸搏心律，符合三度房室阻滞诊断标准。但逸搏间期(1.50 s)<2倍PP间期不能排除二度房室阻滞并逸搏干扰致三度房室阻滞假象。动态心电图在自觉症状无变化中记录到完全房室分离(A、F)、不完全房室分离(B、E)和2∶1、3∶2文氏，证实患者房室阻滞实为二度房室阻滞因逸搏干扰致三度房室阻滞假象。下传的QRS正常，逸搏是左束支阻滞型(室性逸搏)示房室阻滞部位在希氏束下[1]。患者已行起搏器植入治疗(见图3)。

图3 患者植入起搏器后

在病情没有变化的情况为什么24 h内房室阻滞心电图(图2)会出现上述的变化？

PP间期变化的影响：D图PP间期0.82～0.87 s，房室传导呈3∶2文氏；C图PP间期0.75～0.78 s，呈2∶1阻滞；E图有室性时相性窦性心律不齐，阻滞P的PP间期0.75～0.81 s，呈2:1房室阻滞伴逸搏干扰。上述分析示阻滞区有效不应期为0.81s。PP间期≤0.81s即会引起2:1房室阻滞。

逸搏干扰的影响：A、B、E、F图均有逸搏，且逸搏间期<2倍PP间期。使二度房室阻滞本能下传的P波，因逸搏干扰而出现不完全和完全房室分离，酷似高度和三度房室阻滞的假象[2]。

心电图表现阻滞程度变化分析中应注意的问题：心电图诊断房室阻滞时依据P与QRS做出一度、二度、高度[3]及三度房室阻滞。 但P与QRS的关系不仅取决于不应期病理延长的程度，同时受到PP间期的影响、逸搏间期和不应期生理(自主神经)变化的影响，一定要结合临床分析[4]。

对阻滞程度与临床病情同步变化的急性房室阻滞(如急性心肌梗死、急性心肌炎)，房室阻滞的程度是病情变化的客观指标。对病情稳定而反复出现阻滞程度的变化，应注意以下影响因素：(1)窦性心率减慢，PP间期>病理延长的有效不应期，可表现为伪改善(如本例由2:1变为3:2)；(2)逸搏周期<2倍PP间期，可引起阻滞加重的伪象(本例二度房室阻滞出现高度和三度房室阻滞假象)；(3)迷走神经影响，如动态心电图在夜间睡眠中出现的改变应想到与自主神经张力影响有关。

[1] Elkin A,Godschlager N.Atrioventricular blaock with 2:1 conduction; where is the block,and how should it be managed?[J]. Jama Intern Med，2013，173(5)：335-337.

[2] 刘仁光. 临床复杂心电图案例解析[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2014：108-111.

[3] Philip S，Hall MDl，Babak Nazer MD，et al.Reversible High-Grade Atrioventricular Block Associated With Cocaine Use[J].Jama Intern Med，2015，175(12)：1965-1967.

[4] 刘仁光. “房室分离”QRS波形多变：房室阻滞程度和部位[J].临床心电学杂志，2014，24(2)：136-137.