低剂量CT扫描在老年疑似急性下呼吸道感染患者诊断中的应用

李先锋 姜 梹 徐海鹰 杨 涛

近年来低剂量CT(low-dose computed tomography，LDCT)在肺部疾患，尤其是肺结节的诊断评价中应用越来越广泛[1-2]。然而，在诊断和评价肺炎的作用尚无定论。而对于胸部数字X射线摄影(digital radiography，DR)呈阴性的患者接受常规的CT扫描，使患者受到较大剂量的辐射后可否明确诊断尚不可知。为此，本研究对老年疑似急性下呼吸道感染患者采用LDCT扫描检查，并评估其临床诊断的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2015年5月在新民市人民医院行胸部DR和LDCT扫描检查后的121例临床疑似下呼吸道感染患者，其中男性72例，女性49例；年龄60～97岁，平均年龄(75.9±9.2)岁。根据胸部DR片结果将其分为[DR(+)/LDCT(+)]组(84例)和[DR(-)/LDCT(+)]组(37例)，LDCT扫描的适应证是胸部DR片上无明确异常(包括患肺部基础疾病以及胸片信息诊断异常)的急性发热或呼吸困难；对所有患者进行胸部DR和LDCT检查时间间隔≤12 h。本研究得到医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①60岁以上老年人；②临床诊断疑似急性下呼吸道感染患者；③同时行胸部X线检查、LDCT扫描。

(2)排除标准：①LDCT检查阴性；②非急性下呼吸道感染。

1.3 仪器与材料

胸部DR检查使用碘化铯非晶硅平板探测器DR500系统(美国锐柯公司)；NeuViz 128型LDCT扫描采用128排螺旋CT(沈阳东软医疗股份有限公司)。

1.4 检查方法

所有患者行标准后前位胸部DR检查，对于不能站立者，采取仰卧前后位。LDCT参数采用管电压100 kVp，管电流30 mA；准直器0.625×128 ；重建层厚3 mm；机架旋转时间为0.5 s；CT扫描范围从胸廓入口到上腹部，包括肾上腺。LDCT有效剂量为0.98～1.36 mSv，平均有效剂量(1.18±0.22)mSv。

1.5 观察与评价指标

(1)急性下呼吸道感染被定义为患者有急性肺部感染的症状和体征，在胸部DR片和LDCT扫描上显示符合急性感染的肺或支气管异常，并被分为肺炎和支气管炎两类：①肺炎定义为急性肺部感染，胸部DR片和LDCT扫描上表现为无论有无支气管异常的浸润性实变、磨玻璃混浊和小叶中心性结节；②支气管炎被定义为仅在LDCT扫描上表现为支气管壁弥漫性增厚，而肺实质无病变。

(2)胸部DR片和LDCT扫描图像分析。均由两位放射科高年资医师在工作站上独立完成。如果双方观点不一致，则由其讨论后得出共同结论。

(3)胸部DR片分析。放射科医师记录是否存在提示急性下呼吸道感染的肺部阴影，模棱两可的胸片被记录为阴性的急性下呼吸道感染结果。

(4)LDCT结果分析。由两位放射科高年资医师记录是否存在急性下呼吸道感染征象，包括实变、磨玻璃混浊、小叶中心结节或弥漫性支气管壁增厚，以及其他合并肺或胸膜病变。肺实变、磨玻璃混浊、小叶中心结节或混合类被诊断为肺炎，而弥漫性支气管增厚则被诊断为支气管炎。

(5)对每位患者的急性下呼吸道感染分类记录：①肺实变类，当在肺实质观察到实变，无论其他表现的存在，如磨玻璃混浊、小叶中心结节或支气管壁增厚；②磨玻璃混浊类，仅有磨玻璃混浊被观察到；③小叶中心结节类，仅有小叶中心结节被观察到；④弥漫性支气管壁增厚类，仅有弥漫性支气管壁增厚被观察到；⑤混合类，观察到两个以上不同的类型。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对研究数据进行分析，连续变量以平均数 ± 标准差(x-±s)表示；分类变量则为频数或百分比(%)。对两组患者的临床和影像学特点进行比较，连续变量用Mann Whitney U检验，分类变量用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胸部DR片和LDCT扫描诊断情况

(1)[DR(-)/LDCT(+)]组37例患者胸部DR片呈阴性，LDCT表现分别为弥漫性支气管壁增厚17例，磨玻璃混浊影5例，混合的小叶中心性结节和磨玻璃混浊影3例，肺实变范围小者 7例，肺实变位于肺下垂部位6例。

(2)[DR(+)/LDCT(+)]组84例患者胸部DR片呈阳性，LDCT表现均为肺实变；肺水肿和胸腔积液分别为16.5%和30.6 %；

2.2 [DR(+)/LDCT(+)]组影像学表现

在84例胸部DR片和LDCT图像均表现为阳性的[DR(+)/LDCT(+)]组患者中，其胸部DR片显示两肺野透光度减低，肋膈角模糊，疑有两侧胸腔积液；LDCT图像显示两侧下叶背段不均匀实变，两侧中等量胸腔积液，提示吸入性肺炎(如图1所示)。

图1 吸入性肺炎胸部DR片与LDCT图像

2.3 [DR(-)/LDCT(+)]组影像学表现

在37例仅LDCT表现为阳性、胸部DR片表现正常或不确定的[DR(-)/LDCT(+)]组患者中，肺炎20例，支气管炎17例。患者胸部DR片显示两肺纹理清晰，肋膈角锐利；LDCT图像显示左肺下叶膈肌后方斑片状不均匀实变，提示肺炎(如图2所示)。

表1 两组患者临床资料及治疗情况比较[例(%)]

图2 肺炎胸部DR片与LDCT图像

2.4 两组临床资料及治疗情况比较

[DR(-)/LDCT(+)]组患者中女性为25例，明显多于男性的12例，而[DR(+)/LDCT(+)]组女性为30例，男性为54例，两组患者的性别差异有统计学意义(x2=7.11，P＜0.01)。治疗过程中，[DR(+)/LDCT(+)]组患者住院例数、住ICU例数、滴注抗生素例数及住院期间病死率均高于[DR(-)/LDCT(+)]组，两组比较差异有统计学意义(x2=8.85，x2=6.90，x2=9.97，x2=11.02；P＜0.01)，见表1。

3 讨论

通常在常规检查中采用胸部DR片评价可疑肺炎患者，但与常规CT检查比较，因其敏感性和特异性较低而受限[3-4]。当胸部DR片诊断不确定时，常规CT被认为是有效的检查，是诊断肺炎的补充检查手段，也被2007美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)与美国胸科学会(American Thoracic Society，ATS)共识指南推荐用于社区获得性肺炎的诊断[5-9]。

本研究的患者中，在LDCT检查中表现为弥漫增厚支气管壁、磨玻璃混浊、小叶中心性结节或范围较小的实变，在胸部DR片表现为不确定的或阴性，尤其是双下肺野膈肌顶部重叠，掩盖肺炎表现，使胸部DR片的解释发生困难，提示患者如果仅仅行胸部DR检查，可能会导致漏诊[3]。鉴于抗生素治疗被推荐用于治疗有合并症的老年急性支气管炎以及肺炎患者，LDCT可以早期发现下呼吸道感染，促使临床医师及时为患者应用抗生素治疗[10-11]。由于吸入性肺炎患者具有较高的同病发生率，LDCT可以通过准确地显示病变而提示临床改变治疗策略、减少吸入性肺炎患者的病死率。本研究表明，LDCT对吸入性肺炎具有重要的诊断价值。

本研究显示，胸部DR片阴性而LDCT阳性的[DR(-)/LDCT(+)]组患者较胸部DR片和LDCT均为阳性的[DR(+)/LDCT(+)]组患者有更好的临床过程，[DR(-)/LDCT(+)]组通过非住院治疗和使用口服抗生素，通常无需ICU护理，罕见患者死于肺炎。但仍分别有51.4%和8.1%的胸部DR片阴性患者需要住院和住ICU病房进行治疗，尤其是转入ICU病房治疗的部分临床症状较轻患者，由于LDCT表现为重症肺炎，使得临床医师及时决定患者进入ICU治疗，避免了不良临床后果。亦有研究表明，转入ICU病房延迟可能与增高的不良临床结果有关[12-14]。因此LDCT有助于临床医师尽早判断患者是否需要入住ICU病房或转入ICU病房进行治疗。

胸部LDCT可以改善诊断准确性，同时患者受辐射风险降低[4，15-16]。尤其是高危群体，如免疫力低下的患者[8，17-18]。胸部LDCT对老年患者有更高的风险-效益比。老年患者的预期生命跨度较短，辐射累积风险相对较低。

本研究为回顾性研究，存在一定不足：①纳入病例选择方面存在偏差，未将仅行胸部DR片检查的患者进行对照，通过增加LDCT评估临床过程和结果是有限的，需进一步的前瞻性随机对照试验；②LDCT检查发现，较多的同病状态而非急性下呼吸道感染，甚至患者处于较严重的临床状况，导致了较高的住院率，其中1例早期肺癌为胸部DR片表现为阴性患者；③胸部DR片的投照体位并不全是标准站立后前位，其中一部分重病症患者为仰卧位，这可能减少胸部DR片的阳性率，特别是吸入性肺炎的患者；④尽管本研究试图通过临床症状和体征、通过临床医师以及影像学判读最小化假阳性的诊断，而LDCT发现的支气管壁弥漫增厚可能是慢性疾病，如慢性支气管炎的结果而非急性下呼吸道感染，导致LDCT诊断阳性率增高。

LDCT对初始胸部DR片阴性的老年急性下呼吸道感染患者的早期诊断是有用的，初始胸部DR片阴性的老年急性下呼吸道感染患者的LDCT表现，主要是支气管壁弥漫增厚、磨玻璃混浊影、小叶中心结节以及范围较小的肺实变或实变位于肺的下垂部位。因此，对于老年重症患者、进展性症状、同病状态以及疑有吸入性肺炎的临床背景，推荐使用LDCT早期诊断和处理急性下呼吸道感染以减少患者的病死率。

[1]Banker PD，Jain VR，Haramati LB.Impact of chest CT on the clinical management of immunocompetent emergency department patients with chest radiographic findings of pneumonia[J].Emerg Radiol，2007，14(6)：383-388.

[2]Hayden GE，Wrenn KW.Chest radiograph vs.computed tomography scan in the evaluation for pneumonia[J].J Emerg Med，2009，36(3)：266-270.

[3]Esayag Y，Nikitin I，Bar-Ziv J，et al.Diagnostic value of chest radiographs in bedridden patients suspected of having pneumonia[J].Am J Med，2010，123(1)：88.e1-88.e5.

[4]Syrjala H，Broas M，Suramo I，et al.Highresolution computed tomography for the diagnosis of community acquired pneumonia[J].Clin Infect Dis，1998，27(2)：358-363.

[5]Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis，2007，44(Suppl 2)：S27-S72.

[6]Basi SK，Marrie TJ，Huang JQ，et al.Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs：epidemiology，microbiology， and outcomes[J].Am J Med，2004，117(5)：305-311.

[7]Nguyen ET，Kanne JP，Hoang LM，et al.Communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia：radiographic and computed tomography findings[J].J Thorac Imaging，2008，23(1)：13-19.

[8]Nyamande K，Lalloo UG，Vawda F.Comparison of plain chest radiography and high resolution CT in human immunodeficiency virus infected patients with community acquired pneumonia：a sub-Saharan Africa study[J].Br J Radiol，2007，80(953)：302-306.

[9]Collins SP，Lindsell CJ，Storrow AB，et al.Prevalence of negative chest radiography results in the emergency department patient with decompensated heart failure[J].Ann Emerg Med，2006，47(1)：13-18.

[10]Snow V，Mottur-Pilson C，Gonzales R.et al.Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults[J].Ann Intern Med，2001，134(6)：518-520.

[11]孙涛，韩善清.肺部多排螺旋CT低剂量扫描技术的应用价值[J].中国医学装备，2017，14(2)：35-38.

[12]Renaud B，Santin A，Coma E，et al.Association between timing of intensive care unit admission and outcomes for emergency department patients with community acquired pneumonia[J].Crit Care Med，2009，37(11)：2867-2874.

[13]Saukkonen KA，Varpula M，Rasanen P，et al.The effect of emergency department delay on outcome in critically ill medical patients：evaluation using hospital mortality and quality of life at 6 months[J].J Intern Med，2006，260(6)：586-591.

[14]Simpson HK，Clancy M，Goldfrad C，et al.Admissions to intensive care units from emergency departments：a descriptive study[J].Emerg Med J，2005，22(6)：423-428.

[15]Mayo JR，Aldrich J，Muller NL，et al.Radiation exposure at chest CT：a statement of the Fleischner Society[J].Radiology，2003，228(1)：15-21.

[16]Sigal-Cinqualbre AB，Hennequin R，Abada HT，et al.Low-kilovoltage multidetector row chest CT in adults：feasibility and effect on image quality and iodine dose[J].Radiology，2004，231(1)：169-174.

[17]Winer-Muram HT，Arheart KL，Jennings SG，et al.Pulmonary complications in children with hematologic malignancies：accuracy of diagnosis with chest radiography and CT[J].Radiology，1997，204(3)：643-649.

[18]Moran GJ，Rothman RE，Volturo GA.Emergency management of community acquired bacterial pneumonia：what is new since the 2007 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines[J].Am J Emerg Med，2013，31(3)：602-612.