双极射频消融术对风湿性心脏病三尖瓣成形效果的影响研究

彭晓波，陈劲进，陈 林，王学锋，马瑞彦，肖颖彬

(陆军军医大学新桥医院全军心血管外科研究所，重庆 400037)

三尖瓣关闭不全(tricuspid insufficiency,TI)是因为疾病过程导致三尖瓣瓣环扩张和右心室重构导致瓣叶受限引起的，多继发于左心疾病或肺动脉高压，临床上最常见的是风湿性心脏病TI。三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)会引起患者右室功能不全,心输出量减少,引起全身性的不良反应，是影响患者生存质量和生存率的重要因素[1-2]。 目前临床上对于TI的处理方法主要包括线性成形、人工瓣环成形、人工三尖瓣置换等[3]。心房颤动(AF)是心脏瓣膜病中常见的心律失常，特别是在风湿性心脏病二尖瓣疾病中，有研究表明合并AF的患者占79%，AF可导致患者心悸、心功能下降，甚至可能因为血栓和栓塞而致残或致死，也是影响瓣膜病患者术后生存质量和生存率的重要因素[4]。药物对于AF的治疗效果欠佳，目前外科最常用的治疗AF的方法是双极射频消融改良迷宫术，也就是Cox迷宫Ⅳ型手术，国内报道的转复成功率多在70%～80%[5]。然而，关于双极射频消融术对于三尖瓣成形效果的影响却少有报道。本研究对46例行人工二尖瓣置换、三尖瓣成形合并AF但未接受双极射频消融术患者和23例行人工二尖瓣置换、三尖瓣成形同期行双极射频消融术治疗并成功复律的患者的临床资料进行回顾性分析，探讨双极射频消融手术对于风湿性心脏病二尖瓣置换患者的三尖瓣成形效果的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 分析2013年6月至2014年2月本科同一手术组收治的人工二尖瓣置换、三尖瓣成形合并AF患者69例资料。术前患者根据自身经济条件及对手术风险的考虑自行决定是否行双极射频消融术。其中行人工二尖瓣置换、三尖瓣成形合并AF但未接受双极射频消融术患者46例作为对照组，其中女35例、男11例，随访(18.09±9.51)个月；行人工二尖瓣置换、三尖瓣成形同期行双极射频消融术治疗并成功复律的患者23例作为治疗组，其中女20例，男3例，随访(14.73±8.82)个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1手术方法 两组均在全身静脉复合麻醉、中低温体外循环下手术。采用胸骨正中切口，常规建立体外循环，上、下腔静脉采用直角插管。治疗组同期行双心房射频消融术：分离双侧肺静脉，环状消融右侧肺静脉后切断Marshall韧带，环状消融左侧肺静脉，平行于房室沟切开左房，行左右两侧肺静脉消融环连线消融，二尖瓣环至右下肺静脉消融，左心耳与左上肺静脉间连线消融，缝闭左心耳内口；垂直于右房切口至房间隔行连线消融，冠状静脉窦至右心房切口下缘行连线消融，下间壁至冠状静脉窦口下缘行连线消融，右房切口下端至下腔静脉连线消融，右房切口至上腔静脉连线消融，右房切口上缘与右心耳连线消融，右心耳消融。射频消融术完成后行人工二尖瓣置换，对三尖瓣行Kay成形术或改良De Vega成形术成形，以三尖瓣瓣口仅能通过二指至二指半(28～32 mm测瓣器)为宜，术前若检查提示左房附壁血栓行成者，先清除附壁血栓，再行射频消融治疗。对照组仅行人工二尖瓣置换、三尖瓣行Kay成形术或改良De Vega成形术成形。最后安置临时起搏导线待用。

表1 两组患者的一般资料

1.2.2术后抗心律失常及抗凝药物应用 治疗组术后常规应用胺碘酮，ICU内使用微量泵持续胺碘酮维持，转出ICU后改为口服胺碘酮，每天400～600 mg，1～2周后根据需要改为每天200～400 mg，出院后继续服用3～6个月。抗凝治疗：两组患者均在术后早期应用低分子肝素钙0.4 mL，皮下注射，1 次/天。拔除气管插管后即开始服用华法林，初始剂量为2.5～3.75 mg/d。根据复查的国际标准化比值(INR)调整华法林剂量，使INR 稳定在2.0～3.0。

1.2.3资料收集和术后随访 收集两组患者住院时间、ICU住院时间、呼吸机使用时间；术前、术后及随访的左室射血分数(LVEF)、TR面积、右心室横径、右心房横径、TR压差。

2 结 果

2.1早期临床结果 对照组患者术前及术后的LVEF、TR面积、右室横径、右房横径、TR压差与治疗组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者各时间点相关指标情况

*：P<0.05，与对照组比较；△:P<0.05,与术前比较；#:P<0.05,与术后比较

2.2随访结果 两组患者随访的LVEF、TR压差差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组较对照组的TR面积、右室横径、右房横径值小(P<0.05),见表2。

2.3各组内对比结果 对照组患者术后较术前的LVEF、TR面积、右室横径、右房横径、TR压差明显改善(P<0.05)；随访的LVEF与术前差异无统计学意义(P>0.05)，TR面积、右室横径、右房横径、TR压差较术前明显改善(P<0.05)；随访较术后的LVEF、TR面积、右室横径、右房横径明显恶化(P<0.05)，TR压差明显改善(P<0.05)。治疗组患者术后较术前的LVEF、TR面积、右室横径、右房横径、TR压差明显改善(P<0.05)；随访的LVEF与术前差异无统计学意义(P>0.05)，TR面积、右室横径、右房横径、TR压差较术前明显改善(P<0.05)；随访较术后的LVEF、TR面积明显恶化(P<0.05)，右室横径、右房横径差异无统计学意义(P>0.05)，TR压差明显改善(P<0.05),见表2。

2.4术后主要并发症 两组患者均无死亡、术后心脏破裂、出血或栓塞发生。对照组有2例患者分别在术后第1天和术后4个月出现室性心律失常，其中1例治疗好转，另1例行永久起搏器植入术；治疗组1例出现术后心包填塞，二次开胸止血后治愈。

3 讨 论

AF是风湿性心脏病中最常见的合并心律失常，可引起心输出量降低20%～30%，增加血栓和栓塞的风险，降低患者生存率和生活质量[6]。目前最常见、最有效的治疗AF的方法是在瓣膜手术同时行改良Cox迷宫手术。Cox迷宫手术是由JAMES于1987推出[7]，经过不断改良，目前最常用的是双极射频消融仪器施行双极射频消融术。刘泓等[6]报道，Cox迷宫术后窦性心律维持率出院前为84.69%、术后半年为85.26%、术后1年为88.76%、术后2年为90.58%，可见双极射频消融术对AF的转复率令人满意。

目前，对TR的治疗方式可分为线性成形、人工瓣环成形、人工三尖瓣置换等，其中三尖瓣置换的近期效果最好，但远期并发症较多，一般适用于三尖瓣狭窄或器质性病变无法修复者；人工瓣膜成形环远期效果最佳，但手术相对复杂；三尖瓣线性成形手术简单、费用低、创伤小，但是出现复发性反流较前两种手术方式多[8-9]。本研究中，两组均采用三尖瓣线性成形术(Kay成形或改良De Vega成形)，两组患者术后及随访TR面积、右房横径和右室横径均明显较术前好转，但是在对照组中患者随访TR面积、右房横径和右室横径较术前却明显恶化，再次说明三尖瓣线性成形近期效果较满意，但是均出现明显复发性反流。不过，治疗组中随访较术后TR面积、右房横径和右室横径无差别，较对照组随访时TR面积、右房横径和右室横径明显改善，说明对风湿性心脏病二尖瓣置换、三尖瓣成形患者同期行的双极射频消融术可以明显改善三尖瓣成形的长期效果。分析原因，可能与双极射频消融术对整体心功能的改善、右房右室及三尖瓣瓣环继续扩大的逆转有关。因为术后继续扩大的右室可以加重TR，三尖瓣反过来可进一步加重右室扩大，进而进入恶性循环导致右室功能衰竭和三尖瓣严重的复发性反流，而双极射频消融术可以打破这种有害的循环[10]。

综上所述，双极射频消融术可明显改善风湿性心脏病二尖瓣置换、三尖瓣成形术后三尖瓣复发性反流。但本研究也存在不足之处：(1)由于是回顾性研究，无法达到前瞻性研究的随机性；(2)病例样本量较小，随访时间相对较短，研究结果可能存在偶然性；(3)仅研究了迷宫手术对三尖瓣线性成形效果的影响，但是对三尖瓣成形环成形和人工三尖瓣置换效果的影响未进行研究。所以，以后需要样本量更大、更详细的前瞻性研究，通过更完善、时间更长的随访来进一步确定双极射频消融术对三尖瓣成形效果的影响。

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