原发性直肠鳞状细胞癌术后1个半月肝转移1例分析

郭秀梅，王雷，林雪

（吉林市人民医院肿瘤内科，吉林 吉林 132001）

1 资料与方法

患者、女、46岁，2016年7月因“便秘伴肛门坠胀1个月余”行结肠镜检查提示直肠肿物，取病理活检提示上皮内瘤变，于2016年8月24日至北京市中日友好医院住院治疗，于2016年8月29日在全麻下行“直肠癌根治术（Miles）+横结肠双腔造瘘术”，于2016年10月13日主因直肠癌术后1个半月，遵医嘱化疗入住本院。入院查体：全身皮肤黏膜未见异常，浅表未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心率：92次/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，下腹部可见手术造瘘口，造瘘口无红肿，渗出。双下肢无水肿。术后病理：（直肠）鳞状细胞癌（溃疡型肿物，大小3 cm×2.7 cm×1.5 cm），癌浸透肠壁肌层达肠周纤维脂肪组织，上、下断端及环周切缘净；淋巴结未见癌转移（肠周淋巴结0/16、肠系膜下血管旁淋巴结0/3、直肠系膜淋巴结0/1）。

入院后化验检查：血常规：白细胞计数：5.6×109/L；中性粒细胞计数：2.81×109/L；红细胞计数：4.39×1012/L；血红蛋白：121 g/L；血小板计数：257×109/L。尿常规：尿胆原：正常，胆红素：阴性（-）、蛋白质：阴性（-）、亚硝酸盐：阴性（-）、尿白细胞（+）、尿葡萄糖：阴性。便常规+潜血：颜色：棕黄色、性状：糊状便、红细胞：阴性、白细胞：阴性、寄生虫卵：阴性、潜血试验：阴性。肿瘤标记物：癌胚抗原：1.33 ng/ml；甲胎蛋白：2.59 ng/ml；糖类抗原-199：6.3 U/ml。肝功1（13项）：谷丙转氨酶：26.8 U/L；谷草转氨酶：20.8 U/L；总胆红素：12.6 μmol/L、直接胆红素：4.2 μmol/L、间接胆红素：8.4 μmol/L、谷氨酰胺转肽酶：21.0 U/L、碱性磷酸酶：57.9 U/L、总胆汁酸：7.2 μmol/L、胆碱酯酶：6 724.0 U/L。肾功 ：尿素 ：2.12 mmol/L；肌酐 ：52.0 μmol/L。血糖：5.05 mmol/L。血脂：总胆固醇：6.11 mmol/L↑；甘油三酯：4.25 mmol/L↑；低密度脂蛋白：3.27 mmol/L↑。离子5项：正常。

化疗前影像学检查：肺CT：胸廓对称，纵隔居中，大气道通畅，双肺纹理清晰、走行尚可，肺野透光度良好，左肺上叶舌段见小斑片状密度增高影，双肺门不大。纵隔内心影及大血管形态正常，未见明显肿大淋巴结。全腹CT：直肠术后改变，结肠开口于右前下腹壁，结肠残端较空虚，余胃肠道充盈尚可，胃窦部稍厚。肝脏形态饱满，左叶呈舌状突出，肝裂增宽，肝左叶内侧段旁、右叶膈顶部边缘见圆形稍高密度影，CT值约55 HU左右，边缘清楚。左叶内侧段另见直径1.3 cm左右圆形低密度影，边界清楚，CT值约15 HU左右，胆囊大小形态正常，腔内未见明显异常密度影，脾脏大小形态尚可，实质未见明显异常密度影。胰腺饱满，周围间隙清晰，双肾形态、位置正常，实质未见明显异常密度影，双侧肾盂、肾盏扩大。膀胱充盈尚可，腔内未见明显异常密度影，左旁可见小点状高密度影。子宫饱满，双侧附件增厚，可见囊状低密度影。骶前可见条带状低密度影。影像诊断：①“直肠癌术后”结肠开口于左前下腹壁，结合临床，必要时进一步检查。②肝左内圆形低密度影，考虑囊肿；肝左叶内侧段旁、右叶膈顶部边缘圆形稍高密度影，建议结合临床，进一步检查。故于2016年10月20日行肝脏核磁DWI+增强检查：肝脏形态饱满，左叶呈舌状突出，肝裂增宽，反相位示肝实质局部信号减低；肝左叶内侧段、右叶膈顶部边缘见类圆形长T1、长T2信号影，DWI示肝左叶内侧段旁病灶呈高信号影，增强扫描动脉期病灶未见明显强化，延迟期病灶边缘呈环形强化，病灶直径分别约21 mm×16 mm、31 mm×15 mm。肝左叶内侧段、肝右叶后下段另见直径约13 mm、3 mm长T1、长T2信号影，边界清楚，增强扫描无强化。肝右叶前下段见小圆形长T1、长T2信号影，大小6 mm，增强扫描动脉期病灶强化，强化信号与血管强度相仿。胆囊大小形态正常，腔内未见明显异常信号影，脾脏大小形态尚可，实质未见明显异常信号影。胰腺饱满，周围间隙清晰。增强扫描冠状位示左肾实质内见小圆形低信号影。延迟90 min，胆囊及胆总管内见造影剂充盈。肝左叶内侧段旁、右叶膈顶部边缘强化信号减低。双侧骶髂关节髂骨一侧关节面硬化明显。影像诊断：①肝左叶内侧段、右叶膈顶部边缘占位性病变，结合病史，考虑肝内转移癌，请结合临床及病理学检查。（见2016.10.20T1WI C+图1及图2）；②肝右叶前下段异常信号影，考虑血管瘤，请结合临床复查；③肝脏囊肿；④左肾小囊肿。患者拒绝行肝脏病灶穿刺活检检查明确病理，不同意行手术、局部介入治疗，同意行全身化疗，患者身高174 cm，体质量65 kg，体表面积：1.78 m2，体力（PS）评分为1分，于2016年10月17日始予XELOX方案（奥沙利铂200 mg静点d1+卡陪他滨1.5口服bid d1-14）化疗1周期，于2016年11月8日、11月29日再次予XELOX方案（奥沙利铂200 mg静点d1+卡陪他滨1.5 bid d1-14）化疗，于2016年12月4日复查肝脏核磁DWI+增强：肝左叶呈象鼻征，肝裂增宽。肝左叶内侧段及右叶膈顶部边缘见类圆形长T1、稍长T2信号影，病灶大小分别约19 mm×17 mm、29 mm×13 mm，DWI示肝左叶内侧段旁病灶呈稍高信号影，增强扫描动脉期病灶未见明显强化，延迟期病灶边缘呈环形强化；肝右叶前下段可见小结节状影，直径约6 mm，增强扫描动脉期病灶呈结节状强化，延迟扫描病灶仍呈高信号影；肝左叶内侧段、肝右叶后下段见类圆形长T1长T2信号影，大小13 mm、3 mm，增强扫描未见强化；反相位示肝实质局部信号减低；肝内外胆管无扩张，脾不大，胆囊不大，其内可见片状短T1长T2信号影。胰腺大小形态正常，腹膜后未见肿大淋巴结。延迟90 min，胆囊及胆总管内见造影剂充盈。肝左叶内侧段旁、右叶膈顶部边缘强化信号减低。附见：左侧乳腺可见条片状长T2信号影，DWI呈稍高信号影。增强扫描冠状位示左肾实质内见小圆形低信号影。影像诊断：①肝左叶内侧段、右叶膈顶部边缘占位性病变，考虑转移瘤，与前片（2016-10-20）比较略有缩小，建议复查。（见2016年12月4日T1WI C+图1及图2）；②肝右叶前下段异常信号影，考虑血管瘤，与前片比较未见明显变化；③肝脏囊肿；④左肾囊肿。影像学评价化疗有效，故于2016年12月23日予XELOX方案（奥沙利铂200 mg d1+卡陪他滨1.5 bid d1-14）化疗1周期，2017年1月10日、2017年2月2日予XELOX方案（奥沙利铂200 mg d1+卡陪他滨1.5 bid d1-14）化疗2周期，2017年2月24日复查肝脏核磁DWI+增强：肝脏形态饱满，左叶呈舌状突出，肝裂增宽，反相位示肝实质局部信号减低；肝左叶内侧段、右叶膈顶部边缘见类圆形长T1、等T2信号影，DWI示肝右叶膈顶部病灶边缘见高信号影，增强扫描动脉期病灶未见明显强化，延迟期病灶边缘呈环形强化，病灶直径分别约13 mm×15 mm、13 mm×10 mm。肝左叶内侧段、肝右叶后下段另见直径约13 mm、3 mm长T1、长T2信号影，边界清楚，增强扫描无强化。肝右叶前下段见小圆形长T1、长T2信号影，大小6 mm，增强扫描动脉期病灶强化，强化信号与血管强度相仿。胆囊大小形态正常，腔内未见明显异常信号影，脾脏大小形态尚可，实质未见明显异常信号影。胰腺饱满，周围间隙清晰。增强扫描冠状位示左肾实质内见小圆形低信号影。延迟90 min，胆囊及胆总管内见造影剂充盈。肝左叶内侧段旁、右叶膈顶部边缘强化信号减低。影像诊断：肝左叶内侧段、右叶膈顶部边缘占位性病变，与2016年10月20日片比较，病灶体积变小，余况基本同前，请结合临床复查。（见2017年2月24日T1WI C+图1及图2）。化疗效果显著，故于2017年2月25日及3月18日再次化疗2周期，该患者直肠癌术后共化疗8周期。2017年6月27日～6月30日入院复查。肝脏核磁DWI+增强：肝脏形态饱满，左叶呈象鼻样改变。反相位示肝实质局部信号略减低；肝左叶内侧段、右叶膈顶部边缘见类圆形长T1、等T2信号影，DWI示肝右叶膈顶部病灶边缘见高信号影；增强扫描动脉期病灶未见明显强化，延迟期病灶边缘呈环形强化，病灶直径分别约13 mm×15 mm、13 mm×10 mm。动脉期肝左叶外侧段、右叶后段肝组织边缘见点状强化影，平扫及静脉期显示不清。肝左叶内侧段、肝右叶后下段另见直径约13 mm、3 mm长T1、长T2信号影，边界清楚，增强扫描无强化。肝右叶前下段见小圆形长T1、长T2信号影，大小6 mm，增强扫描动脉期病灶强化，强化信号与血管强度相仿。胆囊大小形态正常，腔内未见明显异常信号影，脾脏大小形态尚可，实质未见明显异常信号影。胰腺形态尚可，实质内未见明显异常信号影，胰管未见明显扩张。延迟90 min，胆囊及胆总管内见造影剂充盈。肝左叶内侧段旁、右叶膈顶部边缘强化信号减低。增强扫描冠状位示左肾实质内见小圆形低信号影。影像诊断：肝左叶内侧段、右叶膈顶部边缘占位性病变，与2017年2月24日片比较，大致相仿（见2017年6月29日T1WI C+图1及图2）；动脉期肝左叶外侧段、右叶后段肝组织边缘点状强化影，请结合临床随访复查；余况基本同前，请结合临床复查。影像学检查提示肝内肿瘤病灶稳定，目前患者状态良好，嘱定期复查。

图1 肝脏核磁轴位T1增强病灶比较Figure 1 Comparison of liver nuclear magnetic axis T1 enhanced lesions

2 讨论

鳞状细胞癌一般发生于鳞状上皮被覆的部位，如皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食管、喉、阴茎等处，而支气管、肾盂、胆囊等处虽不被鳞状上皮覆盖，但可以通过鳞状上皮化生发生鳞状细胞癌，少见于无鳞状细胞发生的部位[1]。国外有文献报道：直肠鳞状细胞癌的患者女性多于男性，本例原发性直肠鳞状细胞癌的发病特点与国外文献报道相似，为女性，发病部位以中、低位直肠多见，其病因学尚不清楚，多数研究者认为肿瘤来源于多潜能干细胞或起源于肠黏膜异源性胚胎残留鳞状上皮，也有作者认为可能发生于腺瘤鳞状上皮化生的基础上。大肠鳞状细胞癌是一种罕见病变，临床表现与常见的腺癌相似，最常见的症状是直肠出血、腹痛、排便习惯改变和体重减轻，直肠镜或结肠镜检查并活检任何可见的异常病变是明确诊断直肠鳞状细胞癌的决定因素，原发性结直肠鳞状细胞癌极为罕见，据国内统计，其仅占大肠癌的0.035%[2]，约半数发生于直肠或乙状结肠，恶性度高，易转移[3]。约15%～25%的结直肠癌患者会发生同时性肝转移，而在病程中另外约25%的患者会发生异时性肝转移，且肝转移往往是很多结直肠癌患者的唯一转移靶器官[4-5]。该患者直肠鳞状细胞癌术后1个月半发生肝转移，与文献报道相符。结直肠鳞癌与腺癌的治疗方法相同，外科手术为最有效的治疗，治疗方式包括手术+术后化放疗；术前化放疗+手术；单纯性化放疗。可选择的化疗方案为奥沙利铂联合氟尿嘧啶类（或卡培他滨），鳞状上皮癌相关抗原可能有助于监控肿瘤的疗效及进展情况。结直肠鳞癌预后较腺癌差。因本病例仅为1例，很难对其作出正确的预后评估，对于这种较罕见的疾病，较多样本量的多中心回顾性研究可能会为本疾病的治疗提供规范的标准治疗。

图2 肝脏核磁冠状位T1增强病灶比较Figure 2 Comparison of hepatic nuclear magnetic coronal T1 enhanced lesions

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