社区糖尿病患者自我管理对糖尿病视网膜病变的影响

方　敏，徐俊利

(1.孝感市中心医院党办,孝感　432000;2.孝感市妇幼保健院,孝感　432000)

糖尿病(DM)是一种慢性终身性代谢疾病，全球患病率约为4%。随着我国经济的高速发展，生活条件的不断改善、人口老龄化时代的到来，我国糖尿病患病率呈逐年上升趋势。糖尿病视网膜病变(DR)发病机制尚不完全清楚，且由于早期多为隐匿状态，患者往往缺乏自觉症状，给早期防治带来极大困难。相关文献研究表明，良好的血糖控制能够减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生发展，但糖尿病治疗并非单纯药物可以解决，需要患者日常良好的自我管理行为[1]。有关糖尿病患者自我管理行为的研究，国内学者多从门诊和住院患者角度展开，关于社区糖尿病患者研究较少，更缺乏大样本、多维度的糖尿病患者自我管理行为对糖尿病视网膜病变的影响研究。基于此背景，本文以社区糖尿病患者档案资料为视角，从糖尿病患者自我管理行为出发，探讨糖尿病患者自我管理行为对糖尿病视网膜病变发生的影响。

1　研究方法

1.1研究对象2015年1—6月，从某社区居民健康管理档案中随机选取既往史或现病史被诊断为Ⅱ型糖尿病患者658例，男425例，女233例；年龄35～76岁，平均年龄(58.64±3.15)岁；病程6个月～15年，平均(6.32±0.72)年。经检查发生糖尿病视网膜病变156例，发生率23.71%，其中男90例、女66例。

1.2纳入标准与排除标准纳入者标准： 符合世界卫生组织(World Health Organization, WHO)糖尿病诊断标准[2]；糖尿病视网膜病变符合美国眼科协会糖尿病视网膜病变临床指南分期标准[3];年龄在35～76岁具有独立完成调查问卷能力者，报医院伦理委员会，告知患者注意事项。

排除者标准：未进行眼底检查者；个人信息及生化指标不全者；肿瘤患者、脑血管疾病患者、心肌梗死患者；糖尿病酮症酸中毒者、甲状腺功能异常者。

1.3研究内容

1.3.1个人信息及问卷调查包括姓名、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、糖尿病家族史、糖尿病病程、是否使用胰岛素治疗、家庭人均月收入、医疗费用付给方式、联系方式等；Ⅱ型糖尿病自我管理行为量表包括饮食控制、规律运动、遵嘱服药、血糖控制、足部护理、高低血糖预防和处理6个方面。

1.3.2体格检查及实验室指标检查包括收缩压( SBP)、舒张压(DBP)，空腹情况下检查的甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿素氮(BUN)、肌酐(Ccr)等指标。

1.3.3眼底检查采用佳能CR-2免散瞳眼底数数码照相机进行眼底检查，并进行ETDRS(糖尿病视网膜病变早期治疗研究)分级：至少有一只眼存在14级以上(包括14级)者判定为糖尿病视网膜病变(DR)；双眼均为10级者判定为无视网膜病变(diabetic without retinopathy, DWR)，糖尿病视网膜病变(DR)分期标准对照美国眼科学会DR临床指南分期方法[4]。

2　结　果

2.1DR组与DWR组一般基线资料比较658例Ⅱ型糖尿病患者中，发生糖尿病视网膜病变(DR)156例。其中糖尿病视网膜病变组(DR)女性、高中及以上文化程序、家庭人均月收入<2 000元、糖尿病病程≥10年、有Ⅱ型糖尿病家族史均明显高于DWR组，使用胰岛素治疗明显少于DWR组(P<0.05)；两组婚姻状况比较差异无统计学意义(P>0.05)；糖尿病视网膜病变组(DR)SBP、FPG、HbA1、Cr均明显高于DWR组(P<0.05)，两组DBP、TG、TC、BUN比较无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2影响糖尿病视网膜病变的多因素Logistic回归分析将单因素分析中有统计学因素的性别、文化程度、家庭人均月收入、病程、使用胰岛素治疗、Ⅱ型糖尿病家族史、SBP、FPG、HbA1c、Cr等因素纳入多因素Logistic回归分析，结果表明，影响糖尿病视网膜病变的主要因素包括文化程度、家庭人均月收入、病程、使用胰岛素治疗、Ⅱ型糖尿病家族史、SBP、FPG、HbA1c因素(P<0.05)，与性别、血清Cr水平无关(P>0.05)(表2)。

2.3Ⅱ型糖尿病患者自我管理行为能力分析658例Ⅱ型糖尿病患者自我行为量表(2-SCS)中自我管理行为能力差214例(32.52%)，中等308例(46.81%)，良好136例(20.67%)，整体自我管理行为能力偏低(88.56±7.36)。各项目得分指标由高到低的顺序为：用药自我管理>预防与处理高低血糖>饮食自我管理>足部护理>运动自我管理>监测血糖(表3、图1)。

2.4糖尿病视网膜病变组(DR)与糖尿病无视网膜病变组(DWR)自我管理行为比较糖尿病视网膜病变组(DR)与糖尿病无视网膜病变组(DWR)预防和处理高低血糖差、中等、良好差异无统计学意义(χ2=0.070,P>0.05)；糖尿病视网膜病变组(DR)饮食自我管理、运动自我管理、用药自我管理、监测血糖、足部护理、自我管理行为良好率均明显低于糖尿病无视网膜病变组(χ2=20.270, 41.490, 34.771, 34.721, 32.827,P<0.05)(表4、图2、图3、图4)。

表1　DR与DWR组一般基线资料单因素分析

表2　影响糖尿病视网膜病变的多因素Logistic回归分析

表3　Ⅱ型糖尿病患者自我管理行为能力分析[n(%)]

图1　Ⅱ型糖尿病患者自我管理能力

组别饮食自我管理运动自我管理用药自我管理监测血糖足部护理预防与处理高低血糖自我管理总分DR组差65(41．67)75(48．08)68(43．59)75(48．08)70(44．87)45(28．85)72(46．15)中等72(46．15)70(44．87)68(43．59)71(45．51)65(41．67)72(46．15)69(44．23)良好19(12．18)11(7．05)20(12．82)10(6．41)21(13．46)39(25．00)15(9．62)DWR组差120(23．90)115(22．91)94(18．73)125(24．90)100(19．92)150(29．88)112(22．31)中等230(45．82)220(43．82)217(43．23)229(45．62)215(42．83)230(45．82)224(44．62)良好152(30．28)167(33．27)191(38．05)148(29．48)187(37．25)122(24．30)166(33．07)

图2　糖尿病视网膜病变患者自我管理行为

图3　糖尿病无视网膜病变患者自我管理行为

图4　糖尿病视网膜病变组与糖尿病无视网膜病变组自我管理行为良好率

2.5糖尿病患者自我管理行为对糖尿病视网膜病变的多因素Logistic回归分析将有统计学意义的糖尿病患者自我管理行为项目纳入糖尿病视网膜病变的多因素Logistic回归分析，结果表明，饮食自我管理、运动自我管理、用药自我管理、监测血糖、足部护理均与糖尿病视网膜病变发生有关(P<0.05)(表5)。

表5　糖尿病患者自我管理行为与糖尿病视网膜病变影响的多因素Logistic回归分析

2.6自我管理行为对糖尿病患者生化指标的影响以糖尿病自我管理行为得分指标进行分组，得分指标差、中等、良好组DBP、TG、TC、BUN间比较无统计学意义(P>0.05)；得分指标差组SBP、FPG、Cr均明显高于得分指标中等组、得分指标良好组(P<0.05)，得分指标中等组明显高于得分指标良好组(P<0.05)(表6)。

表6　不同自我管理行为对糖尿病患者生化指标的影响

注：①与良好组比较，t=8.65, 20.295, 14.631, 5.064, 14.556, 35.747, 25.604, 10.176P<0.05；②与中等组比较，t=7.621, 22.574, 13.541, 14.193,P<0.05。

3　讨　论

3.1糖尿病视网膜病变危险因素本文从社区档案资料中共收集到658例糖尿病患者进行研究,表明文化程度、家庭人均月收入、糖尿病病程、是否使用胰岛素治疗、Ⅱ型糖尿病家族史、SBP、FPG、HbA1c均为影响糖尿病视网膜病变的原因。

本文研究中，156例糖尿病视网膜病变患者中，糖尿病病程超过10年的99例，占68.24%，明显高于糖尿病无视网膜病变的30.48%(153/502)；多因素Logistic回归分析也表明，糖尿病病程是诱发糖尿病视网膜病变的独立危险因素。

糖尿病合并高血压患者多存在血管病变，加速视网膜病变的发生与发展，血压升高将导致视网膜高灌注，损伤视网膜毛细血管内皮细胞，出现视网膜水肿或出血，进而加重糖尿病视网膜病变。本文研究中，单因素与多因素回归分析均提示，收缩压是糖尿病视网膜病变的独立危险因素。

本文单因素回归分析表明，糖尿病视网膜病变组患者尿肌酐表达水平明显低于非糖尿病视网膜病变组，但多因素回归分析又未进入回归模型，可能与健康档案相关信息是否足够准确有关。

3.2糖尿病患者自我管理行为与糖尿病视网膜病变的关系本文研究中，采用糖尿病自我管理行为量表(2-SCS)进行评估，结果表明，658例糖尿病患者中，自我管理行为差184例，占比27.96%;中等293例，占比44.53%;良好181例，占比27.51%。在满分130分的量表评分中，总评分仅为(88.56±7.36)分，得分指标为68.12%，孙胜男[4]等也有类似的文献报道，可见糖尿病患者自我管理行为水平较低。在6个不同维度中，用药自我管理得分指标最高，达81.40%，可能与用药能够给患者最直接的感受有关，而且多数患者生病后都能做到坚持服药。监测血糖排名最低，原因可能与患者经济水平、监测血糖操作、自我监测知识、恐惧心理等因素有关。规律监测血糖能够及时了解疾病进展、准确调整治疗方案，因此对Ⅱ型糖尿病患者，应加强血糖监测等薄弱环节的管理。

本文通过比较糖尿病视网膜病变组(DR)与糖尿病无视网膜病变组(DWR)自我管理行为各维度指标发现，除高低血糖预防和处理一项比较无统计学意义外，糖尿病视网膜病变组(DR)饮食自我管理、运动自我管理、用药自我管理、监测血糖、足部护理、自我管理行为良好率均明显低于糖尿病无视网膜病变组。

4　结论与建议

4.1影响糖尿病视网膜病变的主要因素包括文化程度、家族人均月收入、病程、是否使用胰岛素治疗、Ⅱ型家族糖尿病史、收缩压(SBP)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)因素。研究表明，应重点关注病程较长(病程超过10年)、低收入家庭糖尿病患者。

4.2社区糖尿病患者自我管理行为能力整体较低监测血糖、运动自我管理能力低下。社区卫生室医务人员应指导患者熟练掌握血糖监测技能，要求患者不适时能随时监测自身血糖以提高自我管理行为；同时建议社区修建公共健身锻炼场所、卫生部门将血糖监测仪器、控制血糖基本用药纳入医疗保险慢性病报销范畴，以减轻患者经济负担，降低视网膜病变的发生率。

4.3社区医务工作人员对糖尿病患者应从自我管理不同维度分析根据患者实际情况指出需要加强的方面，为预防和控制糖尿病视网膜病变提供参考。

4.4研究对象受限本研究虽属大样本研究，但受限于样本对象来源的限制，且分析中未对糖尿病自我管理行为量表各条目进行比较研究，可能会对结论造成偏倚，有待进一步的研究。

【参考文献】

[1]Martin -Merino E, Fortuny J, Rivero-Ferrer E, et al. Risk factors for diabetic retinopathy in people with Type 2 diabetes: A case-control study in a UK primary care setting[J]. Prim Care Diabetes, 2016, S1751-9918(16):4-8.

[2]Wong T Y, Klein R, Islam F M, et al. Diabetic retinopathy in a multi-ethnic cohort in the United States[J]. Am J Ophtalmol, 2006, 141(3): 446-455.

[3]Garcia- Ramirez M, Villarriel M, Corraliza L. et al. Measuring permeability in human retinal epithelial cells (ARPE-19): implications for the study of diabetic retinopathy[J]. Methods Mol Biol, 2011, 763: 179-194.

[4]孙胜男，赵维纲，董颖越，等.糖尿病自我管理现状及影响因素分析[J].中华护理杂志，2011,46(3):229-233.