关注风湿病的“多病共存”研究

李振彬

【摘 要】 多病共存是包括风湿免疫疾病在内的多种慢性病共存于同一个体的常见临床问题，影响患者躯体功能、生活质量和死亡等重要结局。结合当前研究进展从多病共存相关概念的表述、常见风湿病共病的流行病学，以及共病研究的意义（包括更新医疗模式、提高医疗质量、改进卫生决策、优化医疗保障）几方面进行介绍与评价，同时就我国风湿病共病的研究提出建议和展望。

【关键词】 风湿病；共存疾病/共病；多病共存；流行病学；医疗模式

多种慢性疾病共同出现于同一个体，即所谓“多病共存”（multimorbidity或comorbidity），已经日益成为一个广泛流行并影响社会经济的健康问

题[1-2]。风湿病作為一类病因不明的慢性自身免疫性疾病，临床上多病共存已是常规而不是例外。认识风湿性疾病患者的共存疾病，将有助于风湿病专家的日常临床评价和卫生管理部门的决策改进。风湿病专家应该考虑不同疾病的相互作用及其对重要临床结局的影响，如躯体功能、生活质量和死亡率；治疗决策必须适应多病共存的个体，为患者提供更好和更安全的医疗，改善其生活质量[3]。近年来，国外学者在这方面进行了多方面的探索工作，而国内对此关注不足。本文拟结合目前研究进展就风湿性疾病的多病共存问题进行初步介绍与评价，以期引起国内同行对这方面研究的重视。

1 关于多病共存的相关概念

在现代主流医学中，从科学研究到以教科书为主的教学，大都以原发病（primary disease）作为关注的重点。但是，随着社会经济的发展和人类寿命的延长，当今临床真实世界同患两种及两种以上疾病的情况在慢性疾病和中老年患者中已经成为常见的客观存在。这一问题对患者的临床预后、治疗决策和疾病管理等均具有重要影响。对此，美国FEINSTEIN[4]于1970年首次提出“comorbidity”（译为“共患病”或“共存疾病”，简称“共病”）的概念，定义为“同一患者患有索引疾病以外的其他已经存在或发生于索引疾病过程之中的疾病”。所谓索引疾病一般根据疾病负担而确定，如心血管疾病、肌肉骨骼疾病、神经系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病等为常见的索引疾病。1976年，德国BRANDLMEIER[5]提出“multimorbidity”一词，中文同样可译为“共患病”或“共存疾病”。至2008年，WHO将“multimorbidity”正式定义为“同一患者共存两种或两种以上的慢性疾病”[6]。值得注意的是，“multimorbidity”的概念与“comorbidity”有所不同：multimorbidity没有定义索引疾病，所有共存的疾病被认为同等重要，也不论疾病发生于某索引疾病之前或之后；comorbidity更关注索引疾病或原发病，而multimorbidity更关注多病共存的患者本身。在风湿病领域，共病一般被定义为：某原发病患者存在与其原发病相关的其他疾病的情况，但不包括该原发病的系统表现[7]。

我国现行的教科书中虽没有“共病”的明确概念，但在临床和教学中经常运用的一些相关概念/术语与共病的概念相近或相似，需要区别对待。如近年来随着临床实践的发展，针对以原发病为主的临床医学，国内学者提出了“兼症医学”（accompanied-symptom medicine）的概念[8]。兼症包括了相对于原发病的若干情况，如合并病（complicating disease）、并发症（complication）、继发症（secondary disease）、后遗症（sequelue）等。国内娄玉钤[9]也认识到，风湿病患者可同时兼患轻重不同的其他科疾病，或同时患有两种以上的风湿病，或风湿病在各种因素作用下发生演化及受某种治疗的影响等可出现不同的伴发症。这些名词/术语之间有的涵义相近，有的则有本质区别，但缺乏统一的严格界定。这里，合并病的概念与共病最为相近，都是针对原发病（索引疾病）而言，两种或两种以上独立疾病同时或先后发生于同一患者，且与原发病没有因果关系。如类风湿关节炎（RA）合并抑郁症，也可称抑郁症为RA的共病。并发症则是指由于原发病的发生发展或诊疗行为的介入，使机体在原发病基础上遭受新的损伤[10]，如糖尿病并发泌尿系感染。继发症，则是指原发病进展所发生的与原发病有因果关系的新病症，如慢性支气管炎继发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。

尽管目前国内外尚缺乏“共病”概念的一致意见，但由于“多病共存”在真实临床的普遍性，这种将焦点从“原发病”过渡到“病人”的共病相关研究是一个值得高度关注的重要领域。为了便于理解和研究，关于“多病共存”的相关概念可表述为：①同一患者存在两种或两种以上病症是客观存在的“多病共存”现象。②共存于同一个体的多种病症称为“共存疾病”或“共患疾病”，简称“共病”。③共病之间的关系可分为3种：因果相关，即多种共病可能具有共同基因或共同病因/病理学基础；治疗相关，即共病为治疗所致的医源性或药源性疾病；独立无关，即两种或多种共病之间无明确相关性。④各种共病既存在于同一个体，其对患者的健康结局都将产生影响，但存在影响程度的不同，即共病间有轻重、主次之分。

2 风湿病共病的流行病学

目前关于风湿免疫疾病共病的流行病学研究，以RA的相关报告最多。如英国对25年（1986～2012年）2个改善病情抗风湿药物（DMARDs）治疗前RA起始队列的长期趋势研究发现，RA共病的总患病率从29%上升到50.7%，主要是心血管疾病和非心脏血管疾病，包括高血压病；肥胖的患病率从13.3%增加到33.6%；而RA疾病本身并没有伴随时间的变化[11]。近年的一项国际多中心研究发现[12]，在RA患者中平均患病率最高的共病是抑郁症（15%），但不同国家/地区间具有很大的变异（从摩洛哥的2%到美国的33%）；缺血性心血管疾病（心肌梗塞或中风）的平均患病率为6%，实体瘤为4.5%，胃肠道溃疡的总患病率为10.8%，肺疾病（特别是慢性阻塞性肺病）在亚洲较少（日本1.4%、韩国1.3%），而在欧美较高（匈牙利8%、美国7.5%）。意大利和中国台湾地区的乙型病毒性肝炎感染率（分别为9%和7%）明显高于其他国家（2.8%）。与共病相似，危险因素的流行在不同国家和地区也存在明显差异，如吸烟率摩洛哥为3%，而奥地利为48%。

近年来，其他常见风湿病共病的研究也取得一定进展。如一项对1999～2012年英国系统性红斑狼疮（SLE）共病的回顾性队列研究发现，与同年龄和性别正常人群相比，英国SLE患者共病的负担增大，更容易发生心血管疾病（CVD）、中风、终末期肾病、癌症、骨质疏松症和感染[13]。台湾学者依据台湾地区健康保险研究数据库（NHIRD）比较了儿童SLE患者与非SLE人群的共病发生率，结果发现，在904例SLE患儿中，感染（86.36%）是最常见的共病，其他依次为肌肉骨骼疾病（16.7%）、心血管疾病（16.37%）、眼部疾病（10.73%）和肾脏疾病（6.75%）；SLE患儿与非SLE人群相比，心力衰竭、高血压、骨质疏松症、白内障、青光眼、血脂异常、癫痫、脑病和恶性肿瘤的风险较高[14]。最近，西班牙的一个横断面多中心研究比较了437例原发性干燥综合征（pSS）和2926例SLE两个队列共病的特点，发现在pSS患者中共病负担较轻，血脂异常、高血压与重度感染的患病率较SLE患者明显降低；相反地，淋巴瘤则更常见于pSS（OR = 4.41，95%CI = [1.35，14.43]）[15]。台湾地区的一项研究评价了11 701例强直性脊柱炎（AS）患者与一般人群共病的风险，采用Elixhauser共病指数选择并进行Logistic回归分析的结果表明：AS的共病包括心血管、神经、肺、胃肠、内分泌、血液和精神疾病，其中最常见者为高血压（16.4%）、消化性溃疡（13.9%）、头痛（10.2%）。这些发现将有助于AS的临床处理和进一步研究潜在的病理机制[16]。瑞典的一项研究分析了巨细胞动脉炎患者队列（768例）的共病发生风险，发现居首位的为骨质疏松症，其次为静脉血栓栓塞疾病、严重感染、甲状腺疾病、脑血管病、糖尿病和缺血性心脏病；同时发现，其中一些共病可能与糖皮质激素治疗有关[17]。

此外，还有研究进行了风湿病某些特定共病的流行病学观察，如心血管事件是导致SLE患者死亡或伤残的最常见原因。然而，这种主要不良心血管事件（MACE）风险增长的原因尚不完全清楚。调整年龄的Charlson共病指数（ACCI）是一种用于多病共存的预后分类方法。台湾学者采用ACCI分析台湾地区5998例SLE患者发现，ACCI积分0～1、2～3、4～5和> 6者，其MACE患病率分别为4.7%、10.3%、11.4%和21.5%；提示ACCI共病积分可用于SLE患者心血管不良事件和全因死亡风险的预测[18]。近期一项来自韩国的研究观察了共病状态与SLE患者器官损害的相关性，结果提示韩国SLE患者的SDI器官损伤评分与共病、疾病活动度和糖皮质激素暴露有关[19]。

3 共病研究的意义

3.1 更新医疗模式，提高医疗质量 医学研究和应用的根本目的在于提高人类生命质量、延长寿命。而共病研究最初的主要目的正是对于死亡率、生存年限的预测，其Charlson共病指数（CCI）和ACCI是患者死亡率增高、生存年限减少的危险因素，影响患者的生活质量和长期预后。有研究证实，共病对RA患者的健康产生负面影响，包括减少功能和工作效率，降低生活质量，并缩短寿命[20-21]。在治疗方面，共病状态影响RA采用DMARDs初始治疗的达标率，共病指数与临床缓解和低疾病活动度达标率呈负相关[22]。

因此，在日益专科化和共病高度流行的背景下，从以索引疾病（原发病）为中心转变为更全面的以患者为中心的医疗模式显得比以往更为重要[1]。近年来国际上越来越多的共病研究正是基于“multimorbidity”概念之下，采取多学科、多专业联合对慢性风湿病共病患者进行综合分析，制订个体化治疗管理方案，是进一步提高医疗质量的重要途径。

3.2 改进卫生决策，优化医疗保障 近年来，由于影响人体慢性病的数量日益增加，导致如下结

果：不必要的住院、药物不良事件、重复检查、矛盾的医疗建议，以及更重要的功能残疾和死亡。在美国，全部卫生保健支出的大约65%直接用于约占人口25%的多种慢性病患者。患有多种慢性病的个体还将面临自费支付医疗费用的挑战，包括更高的处方药费用和自费卫生保健支出[23]。在我国现阶段医疗保障资源有限、人口老龄化和慢性病（包括风湿免疫疾病）多发的情况下，针对我国共病的具体分布和特点，合理配置医疗资源，不断与时俱进地改进医疗卫生决策，是改善我国医疗质量，实现健康中国的重要保障。

4 展 望

目前，我国对共病（包括风湿病共病）的研究尚缺乏足够的重视，相关研究的规模与质量有待提高。在风湿病共病领域，我们认为今后需要在以下方面开展相关工作：①常见风湿病共病的流行病学，可利用医院登记资料和风湿病数据库等开展多中心协作研究；②共病评估工具的验证与开发，应在验证国外共病指数（如CCI）的基础上，结合我国特点进行改进或开发；③探索共病的发生机制，将有助于探索风湿病的病因和发病机制；④拓展临床试验，特别是真实世界临床研究，因为目前各种指南所依据的随机对照试验等临床证据在试验设计时都排除了共病；⑤共病医疗经济学和社会学研究，包括共病影响治疗效果、延长住院时间、增加就诊/会诊次数，耗费更多的社会资源、花费更多的医疗费用等方面；⑥医源性/药源性共病研究，共病患者往往多种方法并用、多种药物并进，复杂的机体状态和药物之间的相互作用是共病患者进一步产生医源性/

药源性疾病的基础，应关注其发病特点和机制，探索防治策略；⑦精神心理性共病研究，共病大約有3种表现形式，即躯体疾病与躯体疾病、躯体疾病与精神心理疾病，以及精神心理疾病与精神心理疾病的共存，我国非精神心理专科医生往往对躯体疾病的精神心理问题关注不够，如RA的抑郁症等，今后应加强这方面的研究工作；⑧共病的中西医结合研究，将有助于借鉴整体观念、辨证论治等传统中医智慧进一步探索共病的防治策略，值得关注。

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