古代痹证医案2则赏析

秦天楠 汪学良 刘念 彭江云

【摘 要】 古代医案是现代医疗工作者研究古代医家治病时辨证立法、遣方用药及其学术思想的重要参考资料。择选古代医著中2篇痹证相关医案予以赏析，与广大中医工作者相互交流，以期开拓临床治疗及学术学习的思路。

【关键词】 痹证；古代医案；祛邪扶正；张从正；孙一奎

浩瀚如海的中医典籍是中医药知识的无垠宝库，其中包括医经、方论、本草、医案、医话等，医案是其中非常重要的一部分。医案是医者诊治疾病时辨证立法、遣方用药的治疗记录，能够在一定程度上反映医者所观所想，体现其辨证用药思路。古代前贤医案大多内容丰富，思路清晰，既有成功经验的总结，又有失败教训的警戒；既有常见病诊疗中正稳健者，亦有疑难证治法独辟蹊径者，令人大开眼界，为现代学者的临床诊疗与理论研究提供了大量宝贵的资料和指导思想[1]。本文2篇医案分别节选自《儒门事亲》和《孙文垣医案》，点滴见解，与诸君交流。

1 《儒门事亲》

《儒门事亲·卷六·湿形》[2]曰：“又一衲子，因阴雨卧湿地，一半手足皆不随，若遇阴雨甚，病转加。诸医皆作中风偏枯治之，用当归、白芍、乳香、没药之类，久反大便涩，风燥生，经岁不已。张以舟车丸下之三十余行，去青黄沫水五升，次以淡剂渗泄之，数日手足皆举。张曰：夫风湿寒之气合而成痹。水痹得寒而浮，蓄于皮腠之间，久而不去，内舍六腑。曰：用去水之药可也。水湿者，人身中之寒物也，寒去则血行，血行则气和，气和则愈矣。”

作者简介：张从正（1156—1228年），字子和，号戴人，金朝睢州考城县郜城人，金元四大家之一。张从正对于汗、吐、下三大攻邪治法的运用有独到之处，积累了丰富的经验，大大扩充了此三法的应用范围，形成了以攻邪法治病为主的特殊风格，被称为“攻下派”的代表。张从正将疾病产生原因总归于外界不同邪气的侵袭，强调邪气致病，提出攻邪即是扶正的辨证关系，认为“不补之中，真补存焉”。张从正极为重视“人体应以气血通达为常”的理论，认为合理运用攻邪之法，能够调畅气机，令气血相和，“使上下无碍，气血宣通，并无壅滞”，從而使人康达[3-4]。本篇医案选自《儒门事亲》，讲述的是张从正治疗风寒湿痹的经验，体现了其重视气血通达，善用“汗、吐、下”三法的学术特点。

编者按：本案述张从正诊治一僧人，此人在阴雨天气中席地而卧，以致半侧肢体活动不利，遇寒湿阴冷天气症状更重。诸医皆从半边肢体废痿不用入手，认为此为中风证，多用当归、白芍、乳香、没药之类活血化瘀通络、养血和营药，不效。久之反而出现大便干涩难解的症状，风燥内生，长久不愈。后请张从正诊治，张从正用行气破滞、逐水消肿之舟车丸以下法下之，患者排泄青黄沫水五升，然后再以淡渗利湿之剂健运脾胃、缓消寒湿之邪，数日后手足皆愈，活动如常。张从正认为：风寒湿气相合侵体发为痹证，其中水湿之邪与寒邪交织而浮于表，蓄于皮腠，长久不愈，而后更可内侵蓄于六腑之内，使病情更加复杂。水湿之邪于人身而言为寒性，去水湿之邪，则寒性消散，寒散则血脉凝阻亦解，血行通畅；气随血行，血脉通畅则气机亦畅，正气循行周身，气血相和，病情自愈。

此病有较大迷惑性，患者一侧手足活动不利，极像中风之证。然则审病需寻本因，结合患者受寒之际遇，之所以出现偏身活动不利，当为此侧肢体直接接触地面，寒湿邪最重，所以症状亦最凸显，需与中风相鉴别。患者证属风寒湿邪侵体，故当归、白芍、乳香、没药之类活血化瘀通络、养血和营药多不效，寒湿之邪阻于体内，使阴阳顺接失常，而多用乳香、没药之发散药使内燥徒生，和于风邪使病情更加复杂。张从正之法，先去皮腠间之寒湿邪，用舟车丸，方由攻积滞、清湿热之大黄，泻水逐饮、破积通便之甘遂、大戟、芫花，疏肝破气、消积化滞之青皮，行水消积之槟榔，化痰下气之陈皮，行气止痛、调中导滞之木香，利水通便、祛痰逐饮之牵牛子组成，全方行气利水，驱逐皮腠间水湿之邪，使水湿之邪从下排出体外。水湿既去，使活动不利之标证立去。寒湿消则血行，血行则气动，体内凝滞之势消解，阴阳顺承。标实既去，且舟车丸较为峻猛，不可久服，中病即止，余者不可一蹴而就，续予淡渗利湿之剂使余邪缓消，风寒湿邪既去尽，且气血相和，则病自愈。

邪气入体多阻滞，邪阻而补益，补益者难至本源。故一定程度上的驱邪可使正气更易复原，且人体以气血通达为常，临床中对于补泄之道的掌控，需予较大重视与钻研。

2 《孙文垣医案》

《孙文垣医案·卷三·新都治验》[5]曰：“参军程方塘翁，年六十四，向以胤服温补下元药太多。冬月下体着单裤立溪边督工，受寒致筋骨疼痛，肩井、缺盆、脚、膝、跟、踝、手肘、掌后及骨节动处皆红肿而痛，卧床褥三年。吴中溪视为虚而用虎潜丸；吴渤海视为寒而用大附子、肉桂、鹿茸；诸医百治不瘳。腿间大肉尽消，惟各骨节处肿大而疼。予适在程道吾宅，乃逆予。诊之，其脉弦涩有力，知其为湿热痰火被寒气凝滞固涩经络也。第为药剂不对，故病日加。所取者目中精神尚在，胃气仍未全损，但小水解下，以瓦盆盛之少顷则澄结为砂，色红而浊，两膝下及脚指皆生大疮，疮靥如靴钉状，此皆平昔服温补春方所致。病虽久，年虽高，犹为有余之疾，不可因高年疾痼弃不治也。乃特为先驱逐经络中凝滞，然后健脾消痰，俾新痰不生，气血日长，最后以补剂收功，斯得矣。翁生平好补畏攻，故进门者皆务迎合，予独反之。以新取威灵仙一斤，装新竹筒中，入烧酒二斤，塞筒口，刮去筒外青皮，重汤煮三炷官香为度，取出威灵仙晒干为末，用竹沥打糊为丸，梧桐子大，每早晚酒送下一钱，一日服二次。五日后大便泻出稠粘痰积半桶，肿痛消去大半。改以人参、石斛、苍术、黄柏、苡仁、苍耳子、牛膝、乌药叶、龟板、红花、犀角屑、木通煎服二十帖，又用前末药服三日，又下痰积如前之半。仍以前煎药服半月，又将末药服三日，腹中痰渐少，乃为制丸药，以虎骨、晚蚕砂、苍术、黄柏、丹参、红花、杜牛膝茎叶、苡仁、五加皮、苍耳子、龟板打酒，面糊为丸，梧桐子大，每空心白汤送下七八十丸外，以丹溪保和丸食后服半年痊愈，腿肉复完，步履如故。”

作者简介：孙一奎（1522—1619年），字文垣，明代著名中医学家。孙氏天资聪颖，勤奋好学，访贤求师，博采众长，经数十年，不但诊病开方效验非常，在学术理论上亦颇有建树，尤其对命门、三焦等理论研究见地独到，临证投剂屡起沉疴，学验俱丰。孙氏治病，重于明证，认为“凡证不拘大小轻重，俱有寒、热、虚、实、表、里、气、血八个字”，且病变多有始同而终异的情况，故治法不可执一而无权变[6-7]。本篇医案选自《孙文垣医案》，从辨证、治法等方面体现了其重于辨证的学术特点。

编者按：程方塘，年六十四岁，为参军，平时喜服温补下元之药，以致体内素有湿热，且冬月督工，寒侵经络以致周身筋骨疼痛，骨节动处皆红肿疼痛，经年不愈。曾多次请医者来诊，先有吴中溪详询病情后认为此为阴虚证，以虎潜丸治之，滋阴降火，强壮筋骨，不效。后有吴渤海认为此为寒证，用附子、肉桂、鹿茸温阳散寒，亦不效。后诸医各行其说，分证治之，皆不效。后程翁腿间肌肉萎缩，各骨节处肿大疼痛，极为不适。恰逢孙文垣在附近做客，遂请孙文垣前去诊治。孙文垣观其脉弦涩有力，结合程翁平素喜温补下元，易聚湿热，认为此病为湿热痰火恰遇寒邪侵体，寒性凝结湿热而固涩经络。之前所医治法虽多，却从未对证，方药不符，所以病情日益加重。孙文垣诊治之时，程翁精神尚可，胃气尚存；小便浑浊色红，以瓦盆沉淀可沉结出砂石状物；双下肢及脚趾出现创疡，疮面如靴钉状，孙文垣认为这些都是由于平日温补，湿热痰火郁结所致。此病病程虽长、患者年岁虽高，但却为邪盛正存之证，正气邪气都旺盛，不能因为病程长，患者年长就认为正气已虚放弃驱邪。孙文垣定下的治则为先驱逐经络中因寒邪而凝滞的痰热，使经络畅通；然后健脾利湿，清热化痰，使新的痰热之邪难以生成，补益气血；最后以补益剂收尾，调和阴阳，可奏效。程翁生平喜好温补，且德高望重，所以之前的医生内心多有迎合之意，以温药治之。但孙文垣恰恰相反，取新鲜威灵仙一斤，置于新鲜竹筒之内，再放入两斤烧酒，蒸煮晒干制成粉末，用竹沥粘合为丸，每日早晚以酒送服。威灵仙，味辛咸，性温，有祛风除湿、通络止痛之功，主治风湿痹痛、肢体麻木、筋脉拘挛、屈伸不利、脚气肿痛、疟疾、骨哽咽喉，并治痰饮积聚。《开宝本草》言其：“主诸风，宣通五藏，去腹内冷滞，心隔痰水久积，癥瘕痃癖癣气块，膀胱宿脓恶水，腰膝冷疼及疗折伤。”此处取威灵仙辛散温通之力，以荡涤经络寒凝之邪。烧酒，味辛、甘、苦，性温，通血脉，行药势。陶弘景言：“大寒凝海，惟酒不冰，明其热性，独冠群物，药家多须以行其势。”此处用酒与威灵仙同制，可增威灵仙通络散寒之势。竹沥，味甘、苦，性寒，清热降火、滑痰利窍。《本草衍义》曰：“竹沥行痰，通达上下百骸毛窍诸处，如痰在巅顶可降，痰在胸膈可开，痰在四肢可散，痰在脏府经络可利，痰在皮里膜外可行，为痰家之圣剂也。”以竹沥粘合威灵仙粉，既可清化痰热，又可与威灵仙相互引导，通达四肢百骸，使药力更强。此丸散寒除痹，清化痰热，行气通络，分消寒热，正治痰热寒凝互结于经络之证。五日后痰积由大便而出，四肢肿痛立消大半。中病之后，予益气养阴、除湿通络之剂20剂以固本祛邪。其中人参大补元气，益气生津；石斛生津益胃，清热养阴；苍术燥湿健脾，祛风除湿；黄柏清热燥湿，泻火除

蒸；薏苡仁健脾渗湿，清热除痹；苍耳子散风寒，祛风湿；牛膝补肝肾，除痿痹；乌药叶温中理气，消肿止痛；龟板滋阴潜阳，益肾强骨；红花活血通经，散瘀止痛；犀角清热凉血；木通泻火行水，通利血脉。全方益气生津，燥湿健脾，散寒除痹，通络止痛，驱邪与固本并重，通利关节的同時亦健脾胃消痰源。后再服前威灵仙丸三日，又下如前次半数痰积；以此循环罔替，痰积渐消于无。另做一丸，治宜祛湿通络，补肾健骨。丸中虎骨祛风通络，强筋健骨；蚕砂祛风除湿，活血通经；苍术燥湿健脾，祛风除湿；黄柏清热燥湿，泻火解毒；丹参活血祛瘀，通经止痛；杜牛膝补肝肾，强筋骨，活血通经；薏苡仁利湿健脾，舒筋除痹；红花活血通经，祛瘀止痛；五加皮祛风湿，补肝肾，强筋骨，活血脉；苍耳子散风寒，祛风湿；龟板滋阴潜阳，补肾健骨；以通血脉、行药势之酒剂调和，祛风除湿、散寒止痛之效极强。再配合服用消食导滞和胃之丹溪保和丸，以助于胃气及正气的恢复，半年后腿部肌肉恢复如初，行走亦如病前。

此病难治盖因诸医皆欲毕其功于一役，且脉证未详即认为病程久而人高寿当为虚证，又不知臆想为虚，眼见为实，正气之强弱，病邪之深浅，需从脉证相寻。这更加体现了辨证论治，舌脉相符对病情的诊断意义。孙文垣治法之巧在于明辨虚实，抓住了病情的核心，且徐徐图之，先以散寒除湿清热之力较强的威灵仙丸消除痰积，直指要害。后未始终驱邪，驱邪之间期以燥湿健脾、散寒除痹、通络止痛之法扶益正气、缓消邪气，更能消除痰源，如釜底抽薪，使病情复发无望。两法交替，使痰积渐消于无，则肢体肿痛立去。再以散寒除湿之法配合消食导滞和胃之保和丸，驱散余邪的同时使脾胃渐盛，脾胃经气足则肉满，痿证亦愈。痹证相对易发于中老年人，然临床诊病，不可想当然认为老年痹证者皆为虚证，需四诊合参才有定数。

3 小 结

本文所议2篇医案皆为前医误治而至邪锢难除之痹证，后来医者通晓病程始末，审明病因，因势而导，故可效验。其中前医之误治误判，后来医者之明察细辨，于我等皆有启示意义。补虚与驱邪之道，为不同的两种治法，临床应用各有其特点，若辨证失误，相互误用，常有病深难治之忧；而两者虽有相悖之处，然如前后配合或组合得当，常有势如破竹之功，故辨证之慎，不可不察。年老者或久病者，未必就为虚证，邪盛也可致虚象。若驱邪得当，亦有补虚之功。临床中若有久治不效之患者，不妨换个思路及治法，在辨证合理的情况下，或有奇效。临床诊病，切莫养成习惯思维，不可大意，辨证论治之理虽我辈皆晓，但临床实践中始终战战兢兢，一丝不苟为之者少之又少。医者行事，关乎患者身家性命，不可不慎，与诸君共勉。

4 参考文献

[1] 刘更生，徐庆会，王长美.医案、医话、医论说略[J].山东中医药大学学报，1997，21（5）：381-384.

[2] 张从正.儒门事亲校注[M].徐江雁，刘文礼，校注.郑州：河南科学技术出版社，2015：223-224.

[3] 任应秋.任应秋中医各家学说讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：65-67.

[4] 陶志达.张子和学术思想探讨[J].新中医，1984，16（8）：1-4.

[5] 孙一奎.孙文垣医案[M].许霞，张玉才，校注.北京：中国医药科技出版社，2012：105-106.

[6] 李东海，王键.《孙文垣医案》治痹特色[J].安徽中医学院学报，2013，32（1）：18-20.

[7] 张宇鹏.简述孙一奎临证施治思想[J].中国中医基础医学杂志，2013，19（1）：24-25.